黄芪桂枝五物汤治疗后循环缺血验案

王洁，孙菊光

（南京中医药大学徐州附属医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

后循环是由双侧椎动脉及双侧基底动脉外加双侧大脑后动脉组成，主要供血给大脑半球的后2/5、脑干、丘脑和部分小脑，又被称为椎-基底动脉系统。后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)在我国临床较为多见，大约占20%[1]。PCI 是一种缺血性脑血管病，以眩晕为主要临床症状，通常有肢体麻木、耳鸣、恶心、呕吐及衡表现障碍等伴随症状。根据眩晕发作的持续时间以及血管内缺血程度的不同，可将其分为两种，一种为脑梗死，又可称之为缺血性卒中，另一种则是短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)。在我国，后循环缺血常以眩晕为临床首发症状，由于发作性或持续性眩晕或头晕而成为神经内科门诊和急诊常见的疾病之一，其特点为病程较长、不易根治、容易反复等，在临床上也较为常见，造成后循环缺血的危险因素很多，例如高龄、不良的生活方式、肥胖、高血压、心脏病等，造成脑血管的狭窄甚至闭塞是诱发PCI 的常见原因。生活中的不良嗜好，例如吸烟酗酒，以及高血压病、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症等基础疾病等都是造成后循环缺血的危险原因，会使其发病率升高[2]。

本病于中医学属于“眩晕”范畴。祖国医学中关于眩晕病因病机的记载复杂而繁多，古代医家对此也都有各自不同的看法，论证也多种多样，如张介宾提出“无虚不作眩”，《景岳全书·眩晕》：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二耳”。《灵枢·素问》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。《灵枢·海论》亦曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”。《仁斋直指方》中亦记载“瘀滞不行，皆能眩晕”。综合古今诸家阐述，其病因病机不外乎气、血、痰、火、虚、瘀，大多是几个证型相互兼加发而眩晕[14]。历代医家大多认为，其病位在脑，与肝、脾、肾有密切的联系。病理变化主要以虚耗为本，以邪气上扰清窍为标，眩晕病机复杂，证型多相互兼加和转化，临床上最多见的证型是以气虚乏力、血液运行不畅，瘀阻脑络而导致的气虚血瘀型眩晕。

1 医案

张某，女，56 岁。2020 年04 月23 日初诊。

主诉：头晕昏沉间作2 月。2 月前患者无明显诱因出现头晕昏沉，劳累后加重，无视物旋转，无恶心呕吐。刻下：患者神情，精神欠佳，头晕昏沉，乏力，面色萎黄，形体偏胖,肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，易汗出，易疲乏气短，常头晕眼花，腹部大而柔软，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无站立不稳，纳食可，夜寐尚可，二便正常。舌淡暗，苔薄白，咽不红，脉象沉细。查体：眼球运动灵敏，无眼震，指鼻稳准，闭目难立试验（-）。辅助检查：颈部血管彩超示：双侧颈动脉粥样化伴左侧颈总动脉硬斑形成，大小约0.60cm×0.25cm。头颅磁共振示：双侧基底节区腔梗。血脂：总胆固醇 6.53mmol·L-1，低密度脂蛋白3.14mmol·L-1。患者既往有高血压病、腔隙性脑梗死。西医诊断：后循环缺血。中医诊断:眩晕（气虚血瘀证）。治宜益气活血,温经通络。方药如下：黄芪30g、桂枝10g、肉桂10g、赤芍15g、川芎15g、葛根30g、生姜9g、大枣15g，共7 付，水煎剂，口服，每日1 付，早晚分服。2020 年04 月30 号二诊：患者诉服药后头晕昏沉减轻，力气有增加，原方中黄芪改为20g,葛根改为20g，继服7 付。2020 年5 月7 号三诊：患者面色红润，诉头晕昏沉明显减轻，乏力较前改善，汗出减少，上方大枣、生姜改为6g,肉桂改为5g,继服14 付。2 周后电话随访患者诉病情好转。

该患者面黄体胖，腹大而软，易汗出，易疲乏气短，常头晕眼花为黄芪桂枝五物汤体质[4]。黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第六。原文曰:“血痹阴阳俱微,寸口关上紧,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。本方具有振奋阳气,温通血脉,调畅营卫的作用，也是辨治卫气虚证的重要代表方。黄芪桂枝五物汤为血痹专方，血痹的主因是营卫气血不和，瘀血凝滞的病变。方中黄芪益气,桂枝、肉桂温阳散寒,赤芍补血活血,川芎、葛根活血通络，生姜、大枣调和营卫,共成温阳行痹之效。根据该病人体质状况黄芪、葛根可以适当加大量。眩晕一病,历代论述很多,《内经》说“上虚则眩”,故虚为本病之本,又有风、痰、火之论,很少有气虚血瘀之说。因本方具有振奋阳气,温通血脉,调畅营卫的作用,所以,凡证属气虚血滞,营卫不和者,皆可选用。