慢性肾脏病流行病学调查研究方法的影响因素

陈倩倩，李丹，谢坤，高波，刘昌华*

(1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001；2.大连医科大学，辽宁 大连 116027；3.中南大学，湖南 长沙 410000；4.江苏省苏北人民医院肾内科，江苏 扬州 225001)

0 引言

2002年美国肾脏疾病结局质量倡议(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南[1]首次明确了慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的定义和诊断标准，受到了全世界的关注。世界各地为了解当地的CKD患病率，纷纷开展流行病学研究。目前估计全球CKD的患病率为13.4%(11.7%-15.1%)[2]，不同区域、种族的CKD患病率有所不同，甚至差异很大。通过阅读国内外相关文献，本文总结了CKD患病率差异的主要原因，并将CKD流行病学调查研究方法的影响因素进行综述，为CKD流行病学调查提供帮助，尽可能获得真实的CKD患病情况。

1 研究对象的选择

为了了解某一地区的CKD流行病学，最佳的方法是普查，即对该地区所有人进行调查，这样才能反映该地区某一时点最真实的CKD患病情况。由于耗费巨大的人力、物力和财力，并考虑到成本收益，实施这种方法往往受到限制。另一种方法就是抽样调查，不同于普查，这是一种非全面调查。目前我国各地区的CKD流行病学均采用这种方法，试图以抽样人群的患病情况反映总体的情况。抽样调查又分为概率抽样和非概率抽样。查找我国不同地区的CKD流行病学文献，长沙[3]、重庆[4]、宁波[5]等地使用了概率抽样方法，这种方法总体代表性好，抽样结果可以很好地反映总体。也有一些流行病学调查采用非概率抽样，如北京石景山区[6]、河南杞县[7]对特定地区人群进行调查。虽然这种方法难以对总体进行推断，但是依然可以探索性地获取有用的信息。王海燕教授[8]在对我国CKD流行病学调查研究方法的反思和建议中认为不同的抽样方法导致调查结果不具有可比性，概率抽样调查可以将结果外推至总体，而非概率抽样调查只能代表特定人群。以北京石景山区CKD流行病学调查[6]为例，这一调查结果不能粗略等同于北京市CKD流行病学调查。因此，不同地区在进行CKD或其他疾病流行病学研究时，应结合实际情况，采用合理、严谨的抽样方法，在解读结果时，更应结合抽样方法，作出正确的判断和合理的解释。

2 影响诊断CKD的相关因素

根据K/DOQI指南[1]，CKD定义为各种原因引起的肾脏结构和功能障碍，时间≥3个月，包括肾脏病理损伤、血液或尿液成分异常和影像学异常；不明原因引起的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)<60mL/min。具有以上任意一项及以上，并且时间超过3个月即可诊断为慢性肾脏病。

2.1 血肌酐测量

血肌酐作为临床上常用的肾功能指标，基于血肌酐的方程式作为间接测量GFR的方法被开发出来。由于方程式里的变量易于获取，这种估算GFR (estimated glomerular filtration rate，eGFR)的方程式在临床上运用广泛，通过公式计算获得可靠的eGFR的关键是血肌酐水平的准确测量。人体内血肌酐水平容易受到各种因素影响[9]，包括年龄、性别、种族、体型、饮食、某些药物。基于血肌酐的干扰因素过多，Levey等人[10]认为所有根据血肌酐估算GFR的方程式都应包括肌肉质量的替代物，如年龄，性别，种族，身高或体重。除了年龄、性别等个体因素外，不同的血肌酐测量方法导致结果也存在差异。目前血肌酐测量方法主要包括苦味酸法、酶法或部分酶法和高效液相色谱(HPLC)法测定[11]。HPLC法比常规方法具有更好的分析特异性，减少许多内源和外源化合物的干扰[12]，但成本较高，普通实验室开展较少。因此目前最常用的方法是苦味酸法和酶法[13]。苦味酸法的干扰因素颇多，包括丙酮、是否空腹、血脂、溶血和头孢菌素等[14,15]，但由于价格低廉，仍然受到相当多的实验室青睐。Lee等人[16]报道了采用苦味酸法测量导致服用头孢氨苄患者的血肌酐水平明显升高。Syal等人[17]也报道了链霉素对苦味酸法的类似干扰。除了患者个体因素，另外Ford等人[18]实验发现延迟分离血清也会导致苦味酸法测定的血肌酐水平明显升高。因此相比较苦味酸法，酶法更具有特异性，价格也更昂贵，一些小规模实验室可能考虑成本因素更倾向于苦味酸法。另外，即使样本为同一份血清，使用同样的测量方法(苦味酸法或酶法)，使用不同的实验设备依然会导致结果的差异。Lee等人[16]认为这种差异可能由于一些实验室调整了仪器参数，使用了不同厂家提供的较低级的试剂和校准试剂，以上原因导致血肌酐测量的准确性产生了偏差。总之，血肌酐不仅受到年龄、性别、体重、种族、药物因素等个体影响，不同的测量方法、实验设备也会造成结果的差异，临床上医师阅读血肌酐报告时应根据患者自身情况或结合其他检查综合评估肾功能。

2.2 不同的估算GFR方程式

目前GFR被认为是评定肾功能的最佳指标，GFR测量方法分为直接测量和间接测量。使用放射性示踪剂标记化合物直接测量GFR是公认的参考标准[19]，但这种方法价格昂贵，且实验材料不易获得，难以适用于医院、社区等进行大规模的筛查。由于GFR水平难以直接获取，根据年龄、性别、种族、血肌酐等建立的方程式被开发出来。最理想的eGFR方程式应具有较低的偏差和较高的精确度，目前临床上广泛运用的方程式主要包括肾脏疾病饮食调整(MDRD)方程式、慢性肾脏疾病流行病学协作(CKD-EPI)方程式。为了评估限制蛋白质摄入和严格控制血压对CKD人群的影响[20]，1999年MDRD方程式问世，该方程式基于体表面积对eGFR进行调整[21]，变量包括性别、年龄、血肌酐、血尿素氮、血白蛋白。MDRD的简化方程式不久也被开发出来[22]，该公式删去了血尿素氮和血白蛋白这两个变量。国外学者认为MDRD方程式在肾功能轻度异常的患者和健康人群中，使用受到限制，于是2009年CKD-EPI方程式被开发出来，克服了MDRD方程式的局限性[23]。CKD-EPI方程式问世以来，它与MDRD方程式估算GFR的差异是否有意义，一直是研究的热点话题。相比MDRD方程式，CKD-EPI方程式估算GFR更适用于年轻人群[24]。Dias等人[25]以99mTc-DTPA清除率为参照发现在健康的肾脏捐献者中，CKD-EPI方程式比MRDR方程式更准确地反映了GFR结果。Lujan等人[26]也得到一致结果。由于MDRD方程式是基于慢性肾脏病患者被开发出来，在GFR<60mL/(min·1.73m2)的患者中，显然使用MDRD方程式比CKD-EPI方程式估计更准确[27]。此外，在老年患者中采用MDRD方程式估算GFR的准确性也高于CKD-EPI方程式[27]。目前公认的估算GFR适用范围是老年人、CKD患者和CKD高危患者，优先选用MDRD方程式，而健康的、年轻的人群，更适用CKD-EPI方程式。由于上述两种方程式均在白种人中建立，由于种族差异，是否同样适用于亚洲国家，各国学者们做出了各自努力。马来西亚的一项横断面研究[28]认为CKD-EPI方程式比MDRD方程式更适用于马来西亚人。2006年我国GFR协作组在简化的MDRD方程式基础上，首次提出中国改良的简化MDRD方程式[29]。将上述几种方程式进行比较后，一些研究[30-32]仍然发现CKD-EPI方程式的准确性优于中国改良的MDRD方程式。总而言之，应针对特定的人群，选择合适的eGFR方程式，减少人群背景差异导致的误差。但是应该如何选择，这一问题仍然面临着巨大的挑战，需要样本量足够大的、多中心研究。

2.3 蛋白尿测定

由于肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障、近曲小管的重吸收作用，健康人排出的尿液中蛋白质含量非常低，但上述某一部位的损伤都会导致终尿的蛋白质含量增加。尿白蛋白检测是筛查CKD和评估预后的重要环节，主要包括尿蛋白定性、尿白蛋白/肌酐和24h尿蛋白定量。临床上常见的尿蛋白定性检测方法主要包括磺基水杨酸法、加热乙酸法和干化学试带法[33]。其中干化学试带法对白蛋白敏感，由于操作方便、价格适合，该方法最为常用，适合大规模筛查白蛋白尿。干化学试带法在尿白蛋白浓度在200-300mg/L以上时呈阳性[34]，但有研究[35]认为尿白蛋白浓度低于150 mg/L时，干化学试带法将无法检出。其他常用的尿白蛋白检测方法主要包括放射免疫分析(RIA)、酶联免疫吸附分析(ELISA)、散射比浊法和浊度法[36,37]。2011年，国内学者[38]通过比较几种常用的尿白蛋白检测方法，结果发现散射比浊法性能最佳。24h尿蛋白定量是诊断蛋白尿的金标准，但由于尿液收集复杂、患者依从性较差，该方法在大规模筛查中难以开展。因此K/DOQI提出使用尿蛋白/肌酐作为收集24h尿液的替代方法[39]。虽然随机尿液有助于排除明显蛋白尿的存在，但仍需要定时定量的尿液采集来确认和准确量化尿蛋白水平。除了检测手段的不同造成结果的差异，尿液的采集、处理和保存方法等环节也会干扰结果的测定。患者自身因素也会影响尿白蛋白的检测，感染、发热、心力衰竭、剧烈运动等都会造成假阳性结果。而CKD的诊断中蛋白尿阳性至少持续3个月，临床医师依据一次尿蛋白阳性的结果进行CKD诊断是不完全准确的，会导致CKD患病率的高估。2008年一项面对约2000名全科医师的调查[40]显示只有45%-77%的全科医师会要求患者重复检测尿蛋白。总之，不准确的测量和诊断可能导致不正确的治疗选择，不同的实验室或不同的方法需要制定自己的生物参考区间，尽快实现尿白蛋白测量的标准化和发布基于尿白蛋白排泄量的临床实践指南尤为重要。

2.4 血尿

显微镜下血尿为新鲜尿离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个，肉眼血尿时尿外观呈洗肉水样、血样或有血凝块。人们对尿液成分异常的关注往往更集中在蛋白尿上，持续3个月以上的血尿作为CKD诊断标准之一，在实际研究中似乎容易被忽略。在CKD的大型流行病学研究中通常不提及血尿的存在，比如美国的一项CKD流行病学调查[41]、2010年我国一项全国性的CKD流行病学调查[42]，仅纳入蛋白尿阳性和eGFR下降的患者。血尿作为肾小球疾病的重要表现，如IgA肾病、薄基底膜病、Alport综合征等，是肾小球基底膜断裂的重要标志。血红蛋白、血红素、铁或其他由红细胞释放的分子在肾小管损伤的发病机制中起到重要作用[43]，不易察觉的镜下血尿可能会引起长期的肾小球和肾小管损伤，忽略了血尿的存在会低估CKD 的患病情况。Orlandi等人[44]开展了一项大型CKD患者队列研究，结果发现血尿与随访2年内CKD进展和死亡风险显著相关。韩国的一项前瞻性队列研究[45]发现血尿与普通人发生CKD的风险增加有关。东非农村地区CKD流行病学调查[46]发现许多尿蛋白阴性的CKD患者出现了血尿。流行病学证据[47]显示镜下血尿与ESRD发病率增加相关。Yuste等人[48]认为血尿与晚期CKD患者病情进展相关，是年轻的高蛋白尿水平的CKD患者肾功能快速下降的独立危险因子。以上研究均表明血尿对肾脏疾病的进展有负面影响，临床医师应重视患者的血尿诊断，排除急性泌尿系感染、泌尿系结石等后，建议患者动态复查，以免漏诊。更多的前瞻性研究应探索如何更准确地监测血尿以及监测和及时干预能否改善肾脏不良结局。

综上所述，CKD流行病学研究作为各地CKD慢病管理的制定依据，其意义重大。CKD的流行提示正确估算CKD患病率对人群一级预防至关重要，CKD流行病学研究是一项巨大而繁琐的工程，从严格依据CKD诊断标准、科学选择筛查对象、采用合理的实验方法到选用合适的eGFR方程式等环节，需要严谨的态度，避免因一次结果即作出CKD诊断导致的“过度诊断”，同时也需防止仅关注eGFR下降或蛋白尿导致的“诊断不足”。