中医药治疗干眼症的研究进展

贾雅楠，陈小蝶，孙岳洋，宋捷

(大连大学 医学院，辽宁 大连 116622)

0 引言

干眼症(Dry Eye Syndrome，DES)是眼睛泪液生成过少或流失过多，以致眼球表面不够润湿，并常伴有眼表病变或眼部不适的多类型疾病合称[1]。DES又称角结膜干燥症，临床表现为有异物感、疲乏、畏光、对外界刺激敏感、眼干、眼睛发痒等。该病患者主要表现为泪液分泌不足，受刺激后泪液分泌反射性增加，导致频频流泪。较严重的患者甚至还会出现角膜上皮损伤、充血、红肿、角质化等。如果长时间的不医治，延误最佳医治时间，很容易引起角结膜病变，进而影响视力[2]。数据显示，国外DES患病率为7.0%～34.0%，而我国患病率为6.1%～52.4%[3]。当前，众多人群长时间使用电子科技产品，屏幕对眼睛刺激增加，以及社会人口趋于老龄化等因素，造成DES的发病率还会不断增加。因此研究治疗DES的方法已迫在眉睫。对于DES的治疗西医虽然走在前沿，但由于患者用药后产生了依赖性和耐药性以及眼部手术的风险，治疗道路也出现了瓶颈。而近年来，中医药结合自身优势在治疗干眼症方面加强了研究力度并取得一定进展，现综述如下。

1 中医治疗DES

中医诊治病情讲究辨证论治，对于DES的治疗也是如此。辨证论治是中医学独有的诊治疾病的方法，又称辨证施治，是在辨别疾病的基础上判断属于何种证候，进而选择相应的治法。辨证论治是中医认识疾病和解决疾病的途径[4]，也是中医治疗疾病取得疗效的保障。

辨证：辨证就是分析相关病症的起因、证型，从而进行有效的分类以及治疗。

中医认为，DES属于“白涩症”“燥症”“神水将枯”等范围。指眼睛不红肿，无疼痛，但明显干涩不适，伴有视物模糊不清的病症。中医认为引起本病主要有以下四点原因：

①因外邪侵袭人体，经久不祛，或攻伐之后，余邪未尽，滞留肺脾两经，津液输送受阻所致；

②因长时间待在空调房，使卫表郁闭，肺气不宣；或长时间风沙尘埃侵袭，近火烟熏，外感热邪没有痊愈，而客于肺，导致肺燥津伤，“五轮”学说认为白睛属肺，白睛失去濡养和滋润，导致该病发生；

③因压力过大，导致情绪低落，内生郁火，津伤血亏，气滞不畅，清气不升，眼失润泽，诱发该病；

④因劳累过度，气血消耗，或年龄增长，肾虚精亏，导致气血、津液、阴精不足，无以充养五脏六腑，目为肝之窍，与五脏六腑皆有联系，精气血津液不能濡养目睛，引发该病。

中医看来不同患者所患病症的起因都是不同的，所以弄清病因，再对症下药才能得到有效的治疗。据《审视瑶函·卷之三·白痛》记载：“白眼疼痛有表、里等症，有时疼极而痛，从外入内者，宜温而散之；或白珠变青蓝，为郁邪蒸逼，散珠中，宜调气而养之；或不红肿但涩痛者，为火伏气分，宜泻白散施治。”表明DES以精虚阴亏为病理基础，宜以“益气养阴、填补肾精、疏肝泻火、补养肝血”为治疗方向，治以健脾、养血、清热、理气[4]。当肾精肝阴充足时，泪液正常分泌，得到滋润的眼睛就能正常完成视物功能。当肾精肝阴亏虚，或热邪攻于肝经，导致津液亏损，则泪液减少，引起眼部干涩。因此，在治疗DES时，重点是缓解肾精亏、肝阴虚，调和脏腑气血阴阳，进而缓解DES[6]。

论治：亦称施治，是根据辨证结果，明确对应的治疗手段和方法。辨证、论治是疾病诊治过程中彼此联系且不可分割的两部分，依据论治的效果可验证辨证的准确程度。论治即实践，是方药理法在临床应用上的具体运用。

目前临床治疗DES主要运用中药内服和针灸的方法，而针灸法又分为针法和灸法。

①中药内服治疗

中药内服是中医治疗各类疾病的常用手段，在“抑制干燥症”方面也有一些特定的方药，例如：中医润目方中有百合、枸杞子、天冬、麦冬、南沙参、石斛、山药、地骨皮、当归、菊花、生地和桑叶。其中枸杞、百合为君药，滋肝阴益肾精润肺以明目；天冬、南沙参、石斛、麦冬、山药益胃津润肺阴以明目，是为臣药；菊花、桑叶清肝火平肝阳、散风热润肺燥以明目，为使药；生地、地骨皮、当归养血滋阴、清热生津以明目，为佐药。上述药物同时运用加强了滋阴润肺、益精明目的疗效[7]。

DES在临床医治时，需根据发病原因、既往病史及临床表现进行辨证论治。中医在辨证论治时将其分为三种类型：①阴虚湿热型；②肺阴不足型；③气阴两虚型。而不同病人病情症状不同，引起的DES可表现为不同证型，同时医治方剂自然不同。

阴虚湿热型：临床表现为疼痛不适、畏光、眼睛干涩、视力模糊、便干、舌红、苔黄腻。阴虚湿热证宜选用三仁汤加减，主要药物有赤芍、黄芩、滑石、杏仁、薏苡仁、通草、白豆蔻、竹叶、泽泻、厚朴、甘草等[9]。其中杏仁、豆蔻和薏苡仁共为君药，杏仁用于开上焦气机，使肺气宣通有利于化湿，白豆蔻用于化中焦湿滞，畅中焦气机；薏苡仁用于健脾运化，使湿热从下排出；厚朴为臣药，助君药祛湿消痞，行气除满；通草、滑石粉和竹叶用来清湿热。上述药物同时应用共奏清热除湿、宣畅化浊的功效[10]。

肺阴不足型：临床表现为眼干，不能长时间看事物，黑睛可见点星状细小翳障，反复出现，难以痊愈，白睛如往常或微红，有时伴有便秘，口鼻干燥，苔薄，少津，脉细弱无力。对肺气阴虚燥证采用养阴清肺汤有较好疗效。主要药物有生地黄、菊花、玄参、白芍、麦冬、牡丹皮、薄荷、甘草[8-9]。方以玄参、生地为君，玄参生阴津泻火毒，生地滋阴清肺；麦冬、白芍、牡丹皮为臣，牡丹皮凉血清热，白芍益阴养血，麦冬滋阴清肺，三药合用，助君药润燥，清热解毒；薄荷为佐，辛凉疏表，清利头目；甘草为使，调和诸药，泻火养阴)。上述药物同时应用共奏滋阴清肺、润燥明目的功效[10]。

气阴两虚型：临床表现为两目眨眼频频，干涩不适，羞明畏光，白睛色淡红，久视则干涩，甚至视物不清，黑睛可有细小如星状翳，严重者呈丝状，长时间不消失，伴有口干，头晕耳鸣，腰膝无力，倦怠乏力，眠差多梦，舌淡红，苔薄，脉细沉。治宜气阴双补，滋肾填精，益肝明目。选用杞菊地黄汤加减。主要药物有枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、牡丹皮、泽泻、茯苓[8-9]。该方中熟地黄性温味甘，乃益肝养血滋阴、补肾填精补髓要药，故为之君药。山茱萸性微温味酸甘，补肾敛精，补敛兼效；山药甘味平性，乃平补肺脾肾三脏之要药，双补气阴；枸杞子性平味甘质润，补肝阴益肾精以明目；菊花味苦微寒，清肝经散风热则目明。四药合用，不仅助君药益肝滋肾，又可平肝疏风、泄火润燥、明目退翳，共为之臣药。牡丹皮辛散退虚热、苦寒清热凉血，又制山茱萸之温涩；茯苓甘平健脾、淡渗利湿，助山药健脾益肾又防湿滞；泽泻甘淡性寒，善泄相火、利湿浊，防熟地性滋腻而湿浊内生。三药合用，既可泄肝火，以免灼伤肝肾之阴，又可健脾渗湿，免君臣药滋腻碍中焦运化，而共为佐药[10]。上述药物同时应用，共奏滋肾养肝、双补气阴、明目退翳的功效。

中药内服治疗通常起效较慢，需要相对较长的治疗时间，但疗效确切，不仅能够改善症状，而且可增加泪液基础分泌量，更有利的是该疗法是从身体的内部机能出发，通过调节五脏六腑而获效，能够有效避免眼表使用激素类药物的不良反应。为改善其起效慢的缺点，中医常常也会采用外治法。例如采用针灸法，又分为针刺治疗和雷火灸法，具体治疗手法和机理如下：

②针刺治疗

针刺治疗是在脏腑经络辨证的指导下，以经脉循行为重点，强调配穴方法，突出辨证施治规律，遵循通络明目、养肝补肾的原则，选取睛明、太阳穴、瞳子髎、丝竹空、太冲、太溪、攒竹作为针刺穴位。瞳子髎是足少阳胆经起穴，位于头面部，有清热祛风、明目的作用；晴明为足太阳经起穴，为五脉之会，是治目疾要穴，可宣泄郁热，有治目疾的作用；攒竹与睛明同属足阳膀胱经，两穴相配，能增强眼部的血液循环功能，疏散眼部热结，进而明目通络；太阳是经外奇穴，能使精神振奋，位于眼周，缓解眼睛干涩不适的症状；太溪是肾经的原穴，可配肝俞、肾俞补肾阴虚，乙癸同源，能滋肾水以涵肝木，滋肾阴以补养肝阴，减轻畏光症状；太冲是肝经的原穴，可疏通厥阴经气，益阴降火，有润眼燥的作用；丝竹空为手少阳之穴，除湿降浊，主治目赤肿痛。由于各穴位都布有许多神经，经研究表明[11]，重点刺激眼周穴位，可以增加泪腺细胞分泌功能，促进泪液分泌。泪液充足不仅能够缓解眼部不畅，减少刺激症状，增强眼表抵抗力，还能使黏蛋白的降解减少[12]。同时目窍为标，脏腑经络为本，辨证取穴，标本兼顾[13-14]，达到通络明目功效。临床观察表明，针刺作为一种中医常用外治疗法，在规范操作的情况下没有不良反应，因其较显著的疗效，成为中医治疗DES的一种常规方法。

③雷火灸治疗

雷火灸，又称雷火神灸，是在纯艾绒中掺入二十多种活血通络作用的中药粉末制成艾条，点燃后在所选取的穴位上施灸的一种疗法，是除了常规针灸外，一种特殊的灸法。雷火灸的原理与传统灸法相似，但其具有药力峻、火力猛、渗透深、应用广的独特优势。《黄帝内经》曾曰：“药之不及，则针之不到，而必须灸之”。当气血虚弱时，内服药物难以充分吸收和消化，针刺治疗无法激发经络功能，此时针药所不达，则可采用灸法。雷火灸将燃烧产生的药物因子，通过热力渗透入于经脉，起到活血舒经、通络利窍、扶正祛邪等功效，亦能改变微循环，促进组织修复。选取太阳、攒竹、鱼腰、睛明、丝竹空等眼周穴位[15]，局部施雷火灸法，其热力可以辐射眼睛周围，还可通过眼球渗透到眼底，改善眼周血液循环，疏通眼周经络，促进眼组织细胞的代谢和分泌功能[16]，促进泪液分泌，改善DES[17]，丰富角膜神经血液供应，增加角膜营养及泪液基础分泌量；热辐射及热传递亦可使睑脂性状得以改善，延长泪膜破碎时间，增加眼表泪膜稳定性，从而达到有效缓解DES的目的。数据显示，此方法安全有效，现已被临床广泛应用。

中医治疗各种眼症的经验与技术还在不断提高，对于DES这种在电子产品盛行之后的“产物”，西医对于其的研究虽然更加深入并且不断更新，但与此同时治疗过程中的问题也是层出不穷。因此，中西医结合治疗也是目前主要想突破的方向，从而实现技术互补，达到更好的治疗效果。

2 中西医结合治疗DES

中西医结合是为了提高临床疗效，将传统中医与现代西医有机结合起来，阐述病症机理，获取新的医学认知的一种医疗方法[18]。西医认为，眼睛过度使用，尤其是长时间在电子产品前阅读和工作，以及眼表慢性炎症是导致DES的最常见的原因。目前，主要采用人工泪液和抗炎治疗，此外，临床上还使用营养性神经药物和局部滴眼液进行治疗，如贝复舒眼用凝胶、左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸钠滴眼液和复合维生素等。这几类药物在结合中药治疗以后，都显示出联合用药的优势，其效果大大优于单独用药。如：赵莉[19]在运用清热润燥、养阴生津的中草药治疗的基础上，局部外用滴眼液，同时配合针刺攒竹、承泣、迎香等穴位治疗DES，设对照组单独使用滴眼液治疗，结果发现，三法联合治疗组总有效率(约为90%)明显优于单独使用滴眼液组(约为60%)。鞠胜[20]治疗DES，运用雷火灸结合外用玻璃酸钠滴眼液，其总有效率(95.56%)明显优于单独使用滴眼液组(82.22%)。王宇[21]在采用玻璃酸钠滴眼液配合芪明颗粒治疗DES后发现，联合用药总有效率(95.0%)明显优于单独使用玻璃酸钠组(67.5%)。郭连春[22]应用玻璃酸钠的基础上给予百合固金汤治疗DES后发现，联合用药总有效率为(82.3%)明显高于单独使用玻璃酸钠组(53.1%)，且无明显不良反应发生。周萱[23]采用中药(补肝四物汤加减)结合西药治疗后发现，联合治疗总有效率(92.1%)明显优于使用滴眼液和按摩热敷组(75.0%)，且副作用较小。通过上述临床实例发现，中西医联合用药效果更优于单独使用西药，联合用药值得推广，中西医结合治疗DES有待进一步深入研究。

3 讨论

近年来，DES发病率呈逐年增加的趋势，因而DES越来越受到医者重视。对治疗方法的研究，中医发挥其传统优势，采用内治或外治的方法，使机体功能恢复平衡，气血津液充盛，泪液分泌量正常，目窍得以润泽而无不适症状。虽然中医治疗DES取得了较好的疗效，但对其研究仍存在不足：

①在中医学领域，目前各家报道对该病的辨证论治有所不同，疗效评价标准需要逐渐完善，与该病相关的实验研究也刚刚起步。现有的动物模型虽可以显示出DES的多种组织学特征，但未有能够重现DES患者全部症状的造模，因此建立一种涵盖所有临床表现的DES动物模型也是实验研究有待解决的问题之一。

②目前，西医对该病尚无统一的治疗方法，通常采用抗生素联合人工泪液治疗，但虽见效快，长期效果不佳，且有可能引起其它眼病。

③临床上DES由于症状的不独有性，可能被误诊为其他眼病，耽搁了最佳治疗时间，给患者带来一定程度的痛苦和负担。

据上述，若在DES治疗中采取中医和西医同时诊断、同时治疗，将西医分析证型、短期用药快速见效与中医治疗副作用小、整体调节标本兼顾相融合，则会减少②③的发生。

随着病理学对DES研究的不断进展，现西医治疗已从较为简单的人工泪液对症处理，向针对不同病因、综合多因素的个体化治疗方向发展。人工泪液具有便利、经济、能快速缓解病情等特点，是一种较为理想的外治方法，应用至今已从轻度DES治疗逐渐向重度DES治疗方向推进，成为西医临床上治疗干眼症的首选药物之一。但与此同时，患者对于药物的依赖也愈发严重，如果同时加入中医药治疗，促使患者自身机能的动态调节，可能会产生意想不到的治疗效果。此外绝经、衰老、抗性激素药物等导致激素缺乏，也可引起DES，应用性激素治疗取得一定效果，但性激素应用属全身用药，不可避免导致较严重的副作用，产生无法预计的后果，因此正逐步被取代，转向局部外用滴眼液、眼膏等。此时，如配合中药内服调理，不仅会减轻副作用，还会发挥中医内服全身调理的优势，做到事半功倍。近几年西医应用较多的自体血清疗法，虽然能缓解大部分DES的病情，但血清来源困难，制备工艺复杂，且对制备环境洁净度要求较高，对操作人员制备技术要求更高，还有无法回避的伦理问题，也同样限制了血清疗法的应用[24]。

综上所述，西医治疗DES，多采用对症治疗，能有效缓解眼部局部症状且见效快，但不能根治病因。与之相比，中医治疗多采用既辨病又辨证、注重整体内外兼治的方法，临床疗效较好，有效改善DES患者机体内环境，从根本上调治，远期疗效好，副作用少，大大提高患者生活质量。在中医理论的指导下，结合现代医学理论，发挥各自优势联合治疗，是当前治疗干眼症应该选择的合理方案。虽然现阶段已有较多临床观察和实验研究显示了联合用药突出的治疗效果，但对其机理的研究还很肤浅，应加强该领域的发展力度，进一步探讨DES的发病机理。此外，中西医结合的疗效标准、采用何种对症治疗手段、效果更佳的治疗方案等也有待深入研究。

4 展望

现阶段，中医药在DES领域的研究越来越多[25]，但目前此类项目还仍处于起步阶段，并没有大范围应用。但毋庸置疑的是，随着对DES研究的深入，其诱因和发病机制的不断发现，目前中医药所展现出来的疗效只是冰山一角，必定还有诸多更好的中医药疗法没有被发掘、应用，其发展潜力十分巨大。通过中医药理论的深入研究，加强中西医结合应用，在DES领域的发展中会取得更多突出成果，同时早日攻克DES。