营养支持途径与加速食管切除术后患者早期康复的研究进展

胡丽萍

(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

0 引言

食管癌是消化系统恶性肿瘤中较为常见的一种，手术治疗是其主要治疗方法[1]。快速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery)是由丹麦腹部外科医生Kehlet于2001年提出的以病人为中心，以外科为主导，以多学科协调努力为基础，并以循证为原则的促进病人术后快速康复的多模式照顾，旨在减轻病人围术期创伤应激反应和并发症，缩短住院时间，促进病人康复[2,3]。此理念和模式在临床上的应用已有近20年的历史，它最先应用于结直肠外科，随后逐步推广到临床各外科领域。目前随着胸腹腔镜微创技术的日益成熟，多学科团队合作的不断加强，快速康复理念在食管癌病人围术期护理中的应用也逐渐受到重视。根据研究发现，围手术期的营养支持对于加速食管切除术后的早期康复有着极为重要的意义，现就围手术期食管癌患者不同的营养治疗途径进行综述。

1 肠外营养

食管癌根治术后患者常常出现营养不良现象，因此，肠外营养是食管癌根治术后患者常见的营养支持方式，在食管癌根治术后患者的快速康复中起着至关重要的作用。肠外营养主要是通过外周静脉、中心静脉置管进行的，其操作方便，并发症较少。静脉置管主要包括CVC和PICC两种，CVC置管是直接对中心静脉进行穿刺置管，而PICC置管是通过对外周静脉穿刺后将导管推送至中心静脉位置的一种方式，两种置管方式都是食管癌根治术后患者的重要营养支持方式。相较于CVC置管的肠外营养支持，PICC置管的肠外营养支持具有创伤小、操作简单、安全性高、保留时间长等特点[4]。但两种置管方式均难以满足食管癌术后患者对于营养的需求，所以经常需要与其他营养途径一起使用。Starr等[5]人回顾性分析了113例食管切除术和97例化疗及放疗的食管患者，其中28例(30%)食管切除术患者和31例(32%)化疗及放疗放置营养管，营养管平均放置3.9个月，20例(34%)患者出现营养管相关并发症；Wheble等[6]认为，食管切除术后肠内营养和肠外营养的临床效果差异无统计学意义，术后常规行肠内营养并不能带来任何临床益处。因此，肠外营养主要是用于术前病人的营养支持，但当患者的吞咽困难症状非常严重时，还是建议使用管饲营养支持方式以满足患者的能力需求。

2 肠内营养

肠内营养(EN)是指通过鼻饲或口服的形式给予营养液。肠内营养的优点首先可以促进肠道蠕动；其次更符合生理，增加门静脉系统血流；另外可促进肠激素的释放，改善肠黏膜的屏障功能，预防肠道菌群的移位，经济、安全。肠内营养有利于胃肠功能、营养及免疫力的恢复，已作为营养支持的首选方式[7]。缺点是腹泻发生率高。

传统的食管切除术后营养支持治疗模式为术后禁止经口进食7天以上，以保护食管胃吻合口，同时给予肠外营养(TPN)或者联合肠内营养(EN)。与肠外营养相比，场肠内营养更符合生理，简便，经济且并发症少，内毒素和炎性细胞因子产生少，具有降低外科应激等优点。近年来，肠内营养更多的应用于食管切除术围术期，也有较对随机对照研究研究进行了两种营养支持方式的对比研究[8-10]，但是质量不高，因此并没有强烈证据推荐哪一种营养支持方式。事实上，术前营养状况良好的食管恶性肿瘤患者，术后7天内如果能够恢复经口饮食，常规肠外营养或者肠内营养支持的结果差别不大。所以目前有关食管切除术后加速康复外科的营养支持治疗模式中均包含肠内营养和肠外营养途径，但具体实施细节不尽相同，患者出院时制定的出院标准差异也比较大，即出院时患者的营养摄入状态不同。

2.1 空肠造瘘管

空肠造瘘术一种暂时性的部分造瘘术，多用于插管式造瘘。空肠造瘘管可通过多种手术技术(如开腹、经皮针刺、内镜或腹腔镜等)实现。彭华伦[10]通过研究得出结论，食管癌术后经空肠造瘘管实施早期肠内营养，患者恢复排气的时间明显缩短，并发症发生率低，因此，空肠造瘘管是一种改善患者机体营养状况，经济、有效的营养方式。Eduardo Alvarez-Sarrado等[11]人通过回顾性研究分析发现空肠造瘘管的营养支持方式适应于术前有严重吞咽困难或失语的患者、术前有严重营养不良的患者、NRS≤3分的患者以及经历了McKeown术式的食管切除患者。Okamoto等[12]发现，食管癌术后患者静息能量消耗比正常人增加了12%～37%，故建议食管癌术后营养支持治疗需138kJ/(kg·d)，而88%～100%经空肠造瘘管供给营养的患者可在术后3～6天达到足量营养，减少了患者术后并发症的发生，缩短了患者的住院时间。

虽然，空肠造瘘管具有诸多益处，但也存在以下不足。常见的空肠造瘘管相关并发症包括腹腔内瘘、管道移位、肠扭转、肠疝气和小肠梗阻等。严重的并发症需要再次行开腹手术，发生率为1.1%～2.7%；空肠营养管相关病死率为0.4%～2.4%[13]。Fenton等[14]报道，153例食管癌或严重吞咽困难的患者在行食管切除术中有143例放置了空肠营养管，143例空肠营养管患者中33例(23.1%)在出院后仍继续空肠营养管营养支持；进一步分析显示，体质指数<18.5kg/m2的患者出院后需要肠内营养管；术后空肠营养管特异并发症26例(18.2%)，其中肠梗阻3例(2.1%)，空肠营养管无法使用5例(3.6%)，皮肤和皮下组织的感染18例(12.8%)。

空肠造瘘术仍有十分广泛的应用前景，被认为是易于掌握、操作简单及并发症少的手术[15]，只要术中操作规范与术后密切观察，空肠造瘘术利大于弊。

2.2 经鼻十二指肠营养肠管

鼻十二指肠营养管主要是通过留置的鼻肠管将机体代谢所需的营养物质及其他各种营养素输入肠道的营养支持方式，主要起到促进患者摄入足够的热量、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进患者的快速康复。罗志强等[16]人通过对空肠造瘘管和十二指肠营养管进行对比分析其中有28例食管癌患者术后经鼻放置十二指肠营养管行肠内营养，30例经空肠造瘘管行肠内营养，得出结论使用鼻十二指肠肠营养管行肠内营养具有简单易行、相对无创、降低医疗费用等优点。当患者术后肠道功能恢复，1周后未见吻合口瘘，即可拔除。若出现吻合口瘘，需要较长时间应用时，因营养管较细，多数患者也无明显不适感。但经鼻放置十二指肠营养管行肠内营养有不足点：①因营养管固定简单，容易脱管；②因营养管细，营养物质只能选择全流质。如果术后并发吻合瘘，营养管需要留置较长时间，患者营养物质选择较单一，长时间全流质饮食会导致摄入营养不足，影响吻合口瘘的愈合；③鼻十二指肠营养管的存在可能对胸、胃、幽门起到了一定的支撑作用，从而在一定程度上改善了胃排空，但同样增加了胃反流的发生率。Page等[17]比较了鼻肠管肠内营养组和静脉肠外营养组，结果发现，两组间营养、炎症指标及并发症发生率、病死率比较差异无统计学意义，而鼻肠管营养的方便之处在于其相关的不良反应可通过将鼻肠管拔除而解决。鼻肠管有许多并发症，可影响有效咳嗽，易发生肺部感染；另外，鼻肠管的放置还可能使胃肠道内容物吸入上呼吸道引起肺炎;其他并发症还包括鼻肠管的意外脱落、鼻肠管移位、鼻翼坏死和鼻窦炎等。

2.3 早期经口肠内营养

在外科加速康复模式下，经口进食的时机和方式已经方式改变。手术当天或术后早期开始经口经食现在已是非消化道外科的标准外科加速康复流程。一项包括77例胃切除术和2例食管切除术的随机对照实验研究表明[18]：术后早期经口进食较空肠造瘘管肠内营养且经口禁食缩短了住院时间和减少了并发症，但该研究没有进一步分析食管切除者亚组。Mahmoodzadeh等[20]将109例食管癌/胃癌患者分为早期经口进食组和晚期经口进食组，结果发现，早期经口进食组患者临床结果优于晚期经口进食组，早期经口进食组的首次排气时间、鼻胃管拔除时间、进食柔软食物时间和出院时间均早于晚期经口进食组。因此认为，经口进食是安全、可行的，并有更好的临床结果。

3 小结

早期的肠内营养有利于减少食管切除术后营养不良所带来的严重后果，因此，早期的肠内营养支持治疗有利于患者快速康复及减少术后相关并发症的发生。但是，对于术后能否早期进口进食还有待进一步的研究，许多研究者对此持保守性态度。