慢性疾病轨迹框架在慢病管理中的应用研究进展

杨薪瑶，何春渝△，杨 惠，周海英，郑思婷

(1.成都医学院护理学院，四川 成都 610500；2.成都医学院第一附属医院 a.神经内科，b.康复科，四川 成都 610500)

2005年中国慢性疾病所致死亡占全部死亡的79%[1]，2016年占89%[2]，2017年我国因过早死亡导致人群寿命损失的最大原因是慢性疾病[3]。慢性疾病已成为国内外致死和致残的最主要因素，成为21世纪危害公众健康的重要卫生健康问题，给个人及其家庭、社会带来严重的生活和经济负担。慢性疾病发病原因复杂，起病隐匿，其发生发展是一个可防、可控、可管理的过程。WHO数据显示，至少80%的心脏疾病、卒中、2型糖尿病及40%的癌症可以通过健康饮食、改变生活方式、日常活动及戒烟等管理行为来控制和预防[1]。我国慢性病防控工作起步较晚，目前已有的慢性病自我管理模式、慢性病管理模型和慢性病创新照护框架[4]在慢病实际管理工作中的效用尚待商榷，因此还需进一步探索具有实践指导意义的科学理论模式。国外Corbin和Strauss基于多年对医院和居家慢病管理问题的研究提出了慢性疾病轨迹框架(Chronic Illness Trajectory Framework，CITF)。该框架自1991年提出，1998进行理论更新，在近30年的慢性病管理工作实践中发现基于CITF而建立的阶段性护理计划能够有效地调动卒中患者自我管理的积极性、提高参与度，并结合医护专业人员的力量，提高患者生活质量。

1 CITF概述

1.1 CITF主要观点CITF认为慢性疾病的发展、患者从发病到死亡有一个过程，随着时间的推移而变化，而这种过程是可以被塑造和管理的。在疾病的不同阶段患者的心理、生理、社会精神需求也呈现出动态的变化，因此就要求根据疾病的阶段性特点制定针对性的护理计划。……