狼疮性肾炎治疗中生物制剂的应用

胡章学

系统性红斑狼疮是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病,患者体内存在B细胞过度激活,产生大量针对自身的抗体,形成免疫复合物并激活补体导致组织损伤。肾脏是临床最常见的受累脏器。糖皮质激素和免疫抑制剂为主的传统诱导方案仅对70%～80%狼疮性肾炎(LN)患者有效,而长期糖皮质激素和免疫抑制剂的维持治疗增加感染风险,影响生活质量。新型生物制剂针对狼疮免疫紊乱的关键节点进行阻断,有可能更精准控制狼疮活动,减轻肾损伤,维持长期缓解,提高生活品质。

抗CD20抗体

利妥昔单抗(RTX)是针对B细胞表面CD20的人鼠嵌合IgG单克隆抗体。CD20表达于未成熟和成熟的B细胞,在分化为浆细胞时丢失。RTX与CD20结合后通过抗体依赖细胞毒作用激活补体和诱导凋亡,溶解并耗竭外周血B细胞。LUNAR研究前瞻性观察在糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF)的基础上,联用RTX对活动增殖性LN的疗效和安全性。结果显示RTX并未显著提高肾脏总反应率。阴性结果可能部分源于研究采用在标准治疗基础上联合用药的设计,大剂量糖皮质激素联合MMF的诱导方案可能掩盖了RTX疗效。RTX在不同免疫环境下被清除的差异性,及其对组织较差的渗透性都可能影响疗效。

虽然LUNAR研究为阴性结果,但此后一些小规模回顾性研究显示RTX对于复发或难治性LN有良好疗效。荟萃分析显示，曾使用免疫抑制剂,但仍然活跃的LN患者,加用RTX提高了总反应率(Ⅲ型87%,Ⅳ型76%,Ⅴ型67%,混合型76%);完全反应率分别为Ⅲ型60%,Ⅳ型45%,Ⅴ型40%,混合型24%。……