住院患者护理不良事件原因分析与管理对策

李凤君 杨红伟 于莹 陈秀华

佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯154002

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件［1］。凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸/窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件［2］。1972年英国学者爱德华提出了SHEL模型［3］。20世纪末，日本医疗事故委员会认为医疗事故的形成主要受软件部分（soft，S）、硬件部分（hard，H）、临床环境（environment，E）、当事人及他人（litigant，I）［4-5］的影响。其中人件居于模型的中心，意味着系统的其他构成组件必须与之相匹配、相适应［6］。系统的有效和安全运转既取决于人件处于最优状态，也有赖于人与其他组件间的和谐互动。当各组件界面间显示为不光滑表面时，提示为不匹配状态，亦即存在发生医疗不良事件的可能［7］。本文通过对我院上报护理部的177例护理不良事件进行回顾分析，运用SHEL模型分析探讨不良事件发生的原因与特点，提出防范措施及管理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据我院护理不良事件管理制度建立的报告系统上报护理不良事件，2016年7月至2018年7月全院各病区上报护理不良事件177例，均按时限主动上报。

1.2 方法 采取回顾性分析方法，统计177例不良事件发生的类别、发生时段、发生的班次、护理人员的职称、发生的原因及入职年限等进行汇总分析，采用SHEL模型4个方面内容对护理不良事件发生的原因及特点进行分析，进而提出可行性管理方法。……