李配富辨治内伤发热验案二则

唐晓慧，程 俊

（重庆市中医院肿瘤科，重庆 400021）

李配富主任医师治疗内伤发热，辨病、辨证、辨体质相结合，常取得较好疗效，介绍如下。

1 病案举例

案1：李某，男，56岁，于2016年7月11日初诊。4个月前出现间断发热，呈低热，最高体温38.3℃，无汗，口服退烧药后汗出热退，之后间断体温升高，无恶寒，伴有咽痛，口渴喜热饮，身软无力，曾经服用参苏饮、桂枝汤、麻黄附子甘草汤、银翘散、桑菊饮等，但仍间断发热。发热无恶寒身痛，体温38.3℃，同时有咽痛，口渴喜热饮，平素怕冷，舌淡红舌稍胖大边有齿痕、苔薄黄，脉浮稍数重按无力、尺脉沉微细。辨证属阳虚温病发热，方用银翘散加附子加减。药用连翘15g，金银花15g，桔梗10g，竹叶10g，薄荷10g，荆芥10g，牛蒡子10g，附子9g（先煎）。2剂，日1剂，水煎分3次服用。2016年7月13日二诊，未再发热，咽痛、口渴减轻，平素怕冷，舌淡红苔薄白，舌体胖大边有齿痕，脉沉细无力，方用金匮肾气丸合参苓白术散加减10剂。后未再发热，咽痛、口渴逐渐缓解。

按：《伤寒论》第6条云“太阳病，发热而渴，不恶寒，为温病”，故证属温病，方选辛凉平剂银翘散似为正治，但患者平素怕冷，结合舌苔脉象为阳虚之象，故宜温补肾阳，妙用一味附子，此为“热因热用”。二诊时热已解、表已去，但病之根在于肾。用金匮肾气丸治疗，“桂、附与相火同气，直入肾中，同气相求，相火安得不引而归原”。

案2：张某，女，50岁，于2016年5月28日首诊。因过度劳累半月前自觉发热但欲近衣，量体温37.8℃左右，面色萎黄，气短神疲乏力，纳少，易感冒，长期服用六味地黄丸，然效果不明显。舌淡红苔薄，脉沉细无力。方用补中益气汤加减。药用党参15g，黄芪15g，陈皮15g，当归10g，鸡内金15g，升麻10g，柴胡10g，白术15g，神曲30g，炒麦芽30g，炒山楂30g，木香10g，砂仁6g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎分3次服用。二诊时基本无自觉发热，纳食较前稍改善，前方继服5剂痊愈。

按：患者因脾气虚清阳下陷，升降失调，脾湿下流，抑遏源于下焦之相火，则能迫使其由原本能生气之少火，变为耗损元气的壮火。气虚下陷、阳气内郁，故自觉发热，然热象不显。遵从李东垣甘温除大热，用补中益气汤升举下陷之阳，使清阳上升阳气外达。加用焦三仙、鸡内金健胃消食，木香、砂仁行气化湿。李老认为气虚者舌脉多为舌淡舌体偏胖边有齿痕、苔薄白，脉细弱。

2 小 结

李老在临床中除了运用望、闻、问、切四诊合参，观其脉证，知犯何逆，随证治之外，还常结合体质辨证。《素问·逆调论篇》载“是人者，素肾气胜”。《素问·厥论篇》载“是人者，质壮，秋冬夺所用”等。后世医家皆有对体质的论述，如张仲景《伤寒论》指出“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。清代温病大家叶天士、薛生白治疗疾病时也常结合体质遣方用药。李老善于将辨病、辨证、辨体质三者结合进行辨证施治，常取得较好疗效。