不同时机综合康复治疗对膝关节周围骨折术后膝关节挛缩的疗效分析

张全兵 周 云(通讯作者) 王 锋 刘 奕 冯小军 丁呈彪 王永召

(安徽医科大学第二附属医院康复医学科，安徽 合肥 230601)

随着现代交通运输业和建筑业等发展，四肢创伤患者逐渐增多，而其中下肢创伤患者占有很高的比例。在交通伤、砸伤、坠落伤和摔伤过后，常常会引起膝关节周围骨折。骨折后常需行手术治疗帮助骨折复位，促进骨折愈合；同时，在骨折手术前后，为防止骨折端移位，促进骨折和关节周围软组织愈合，常需进行关节制动[1-2]。局部的制动虽然能够保持骨折断端不再错位，使骨折端有效愈合，但长期卧床和制动常常会引起患肢膝关节内组织粘连和关节周围肌肉、肌腱等组织萎缩等，进而导致关节活动功能障碍，甚至引起关节挛缩的发生[3-4]。膝关节是人体最大最复杂的关节，同时也是下肢负重和行走的重要关节。膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成。在关节分类上，膝关节属于滑膜关节，是人体较容易受伤的部位。同时，膝关节周围有许多肌肉、韧带、关节囊等组织附着，解剖结构和功能都极其复杂，并且由于膝关节所处位置较低，在运动中承受了较大应力作用，如果膝关节活动受限，将严重影响正常步行等日常基本生活活动[5]。故而，在膝关节周围骨折术后，关节功能的有效恢复对于患者的预后、患者生活质量的提高都有至关重要。术后早期进行康复训练是避免关节周围组织粘连、肌肉萎缩等发生的有效手段，对患者关节功能的恢复尤为重要。在膝关节手术之后，如不及时进行有效的康复治疗，虽然患者骨折可愈合较好，但常常会继发关节活动功能障碍，影响患者的正常生活、学习和工作，给家庭和社会都会造成巨大负担[6]。康复治疗作为骨折治疗的三大原则之一，对于膝关节周围骨折术后关节挛缩的预防和治疗至关重要。康复治疗的疗效除了与合理康复治疗方案的选择有关以外，很大程度上还与康复干预的时间相关。对于一些比较严重的晚期关节活动功能障碍患者，甚至需要行手术治疗。笔者回顾性分析膝关节周围骨折术后患者不同时间点进行康复干预对膝关节功能恢复的影响，进而评估不同时机康复治疗对膝关节周围骨折术后关节挛缩的预防和治疗作用，以期不断优化康复治疗方案，提高患肢关节功能康复效率。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2014年1月-2018年12月在安徽医科大学第二附属医院康复医学科就诊的下肢骨折术后患者52例，其中男性40例，女性12例；年龄10 - 69岁；股骨干骨折17例，股骨髁骨折3例，髌骨骨折15例，胫骨平台骨折9例，胫骨干骨折8例。所有患者在骨折后均接受可靠的骨折内固定。根据患者进行综合康复治疗的时间分为3组：A组(骨折术后1个月内由骨科转入康复医学科行康复治疗，或骨折术后1个月内因遗留有膝关节功能障碍直接就诊于康复医学科行康复治疗)，B组(骨折术后早期未进行综合康复治疗，术后1-3个月因存在有膝关节活动功能障碍来康复医学科就诊)，C组(骨折术后早期未进行综合康复治疗，术后3个月以后因存在膝关节活动功能障碍来康复医学科就诊)。A组16例，其中男性13例，女性3例；年龄16-62岁，平均年龄(39.31±15.30)岁；股骨干骨折5例，股骨髁骨折1例，髌骨骨折4例，胫骨平台骨折3例，胫骨干骨折3例。B组18例，其中男性13例，女性5例；年龄10-55岁，平均年龄(36.33±13.27)岁；股骨干骨折6例，股骨髁骨折1例，髌骨骨折6例，胫骨平台骨折2例，胫骨干骨折3例。C组18例，其中男性14例，女性4例；年龄24-69岁，平均年龄(39.78±10.67)岁；股骨干骨折6例，股骨髁骨折1例，髌骨骨折5例，胫骨平台骨折4例，胫骨干骨折2例。3组患者的年龄、性别、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P >0.05)。纳入标准：外伤所致膝关节周围骨折并接受手术治疗，之后于康复医学科行综合康复治疗，并签署知情同意书。排除标准：(1)粉碎性骨折或内固定术后复位不佳者；(2)局部有肿瘤、结核、病理性骨折等；(3)患者存在严重的心脑血管、肝、肾等严重原发性疾病及精神疾病等；(4)患者并发有下肢深静脉血栓形成。

2 治疗方法：各组病人均已在骨科接受骨折内固定治疗，骨折固定牢靠。对于患者康复治疗方案的选择，需根据各自不同的疾病特点，综合考虑骨折部位、骨折类型、骨折愈合情况和疾病阶段等，选用相应的康复治疗手段。当骨折尚未完全愈合，或者患者关节疼痛感仍比较明显时，主要采用中医手法治疗、肌肉等长收缩训练、踝泵运动和蜡疗、多源治疗、中药熏蒸等物理因子治疗手段。后期当患者骨痂生长较好后，在以上治疗方法的基础上，开始进行肌肉抗阻训练、关节松动术、牵伸训练等康复治疗方法。3组患者均进行6个疗程综合康复治疗，每个疗程为约2个星期，而2个疗程康复治疗期间间隔约2个星期，出院回家锻炼期间嘱患者门诊随访。各种治疗方法的详细治疗步骤描述如下：(1)中医手法治疗。在不影响骨折愈合的前提下，针对性地给予患者中医手法治疗。患者取坐位，治疗师用双手拇指在患者膝关节周围作由轻至重的反复揉按。虎口在髌骨周围、内外侧副韧带、股四头肌腱、髌韧带等处反复推揉，使所推部位皮肤发热，每天1次，每次约10分钟。(2)踝泵运动。踝关节匀速做1个跖屈和背伸为1组，至最大活动限度，背伸至极限足尖尽量上翘，保持相关肌肉紧张5秒；同理进行跖屈运动，每次10组，早中晚各1次。(3)运动疗法。根据患者的病程、骨折愈合情况，早期主要进行肌肉等长收缩训练，然后逐渐过渡到主动的运动方式，后期可行患膝伸肌和屈肌群徒手抗阻肌力训练，如股四头肌、腘绳肌等，每天1次，每次约10分钟。(4)膝关节主被动运动。根据患者的具体骨折类型、骨折愈合情况，在不影响骨折愈合的前提下进行膝关节主被动运动。被动运动时患者采取坐位或卧位，治疗师用手握其踝反复屈、伸膝关节，力度以患者有轻微疼痛,但能够耐受为限，每天1次，每次约5分钟。(5)关节松动术。如果患者骨痂生长较好，可以开始进行关节松动的治疗。膝关节松动术主要包括以下步骤：①长轴牵引。患者坐在治疗床上，患膝垂于床沿，腘窝下垫一毛巾卷。治疗师面对患者坐在治疗凳上，双手握住患者小腿远端，将小腿向足端牵拉；②后前向、滑动。患者坐在治疗床上，患膝垂于床沿，大腿远端固定在治疗床上，腘窝下垫一毛巾卷，身体稍后倾，双手在床上支撑；治疗师坐在低治疗凳上，用膝部抵住患者小腿远端，双手固定小腿近端，将胫骨向前拉动；③髌股关节上下滑动。患者仰卧位，稍屈膝，腘窝下垫一毛巾卷，治疗师将髌骨向上或向下推动，④髌股关节侧方滑动。患者仰卧位，稍屈膝，腘窝下垫一毛巾卷，治疗师将髌骨向内侧或外侧推动。共约10分钟。(6)牵伸治疗。根据患者骨折情况，在不影响骨折愈合的前提下给予牵伸治疗。患者坐在治疗床上，患膝垂于床沿，腘窝下垫一毛巾卷。治疗师面对患者坐在治疗凳上，先对患者膝关节做长轴牵引，然后再进行膝关节屈曲方向的牵伸治疗。治疗强度以患者尚能忍受，不引起剧烈疼痛为宜。共约5分钟。(7)物理因子治疗。主要包括石蜡疗法、多源、中药熏蒸治疗等。①石蜡疗法：采用蜡饼法，由上海朗宝电子科技有限公司产全自动蜡疗系统制作的蜡饼切成约30 cm × 25 cm大小，装入专用塑料袋中，再把1张一次性用柔软衬垫铺在膝关节部，将蜡饼放在衬垫上，塑形以后用棉质蜡布放在蜡饼外，用绑带绑好，每天1次，每次20分钟。②多源治疗：应用成都鑫博浩科技有限公司产MF-多源治疗仪，预热5分钟后，灯头照射于膝关节局部，照射距离在20-40cm，以患者感到温热舒适为宜，每天1次，每次20分钟。③中药熏蒸治疗：应用中国安阳市翔宇医疗设备有限责任公司产智能型中药熏蒸治疗机。方剂主要包括独活、红花、制没药、制草乌、路路通、制乳香、羌活、细辛、当归。中药蒸汽作用于患侧膝关节，根据患者耐受情况调节温度，每天1次，每次20分钟。(8)心理治疗。对于患者的心理状况，给予心理疏导，让患者对疾病恢复充满信心，调动其主动参与，以期获得更好的康复治疗效果。

3 观察指标：治疗前后分别采用膝关节主动活动度、临床治疗疗效标准、适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分系统对3组患者康复治疗的疗效进行评价。(1)关节活动度评定：常规应用普通量角器测量患侧膝关节主动活动度(range of motion，ROM)。患者俯卧于评定床上(髋、膝关节伸展)，量角器轴心位于膝关节的腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。嘱患者主动屈膝，计算获得患者膝关节的最大屈曲角度作为膝关节ROM。(2)疗效评分系统：应用适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分系统[7]对患者膝关节进行评定，评价指标包括疼痛、膝关节活动范围、主动伸展运动、内外翻畸形、步行能力和日常生活活动，满分100分。(3)总体治疗效果评定：应用临床治疗疗效标准[8]对3组患者功能恢复情况进行评价。治愈：活动无疼痛，活动度>120°。显效：疼痛基本消失，活动度90°-120°。好转：行走时有疼痛，关节活动度60°-90°。无效：疼痛，改善不明显，行走受限，活动度<60°。显效率(%) = (治愈 + 显效)/总例数×100 %。

4 统计学处理：应用SPSS 16.0统计软件包进行数据统计和分析。计量资料同一组患者治疗前后比较采用配对t检验，多组患者之间比较采用单因素方差分析。P <0.05为差异有统计学意义。计数资料采用卡方(x2)检验，3组资料两两之间进行比较时，用x2分割法，检验标准重新规定为0.05/3 = 0.0167，P <0.016 7表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 3组患者膝关节活动度评定对比：A组16例患者经6个疗程综合康复治疗后，膝关节ROM平均增加72.38°，B组18例患者经6个疗程综合康复治疗后膝关节ROM平均增加56.11°，C组18例患者经6个疗程综合康复治疗后膝关节ROM平均增加28°。在综合康复治疗前 C组ROM均值>B组，B组ROM均值>A组，但差异无统计学意义(P >0.05)。而当进行6个疗程综合康复治疗后，结果却完全相反，A组膝关节ROM>B组，B组膝关节ROM>C组，差异均有统计学意义(P <0.05)。见表1。

表1 3组患者治疗前后膝关节活动度

5.2 3组患者适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分对比：经过6个疗程康复治疗后，3组患者疗效评分均较治疗前有所提高，差异有统计学意义(P <0.05)。3组患者在治疗前，膝关节疗效评分比较，差异无统计学意义(P >0.05)；治疗6个疗程以后，A组与B组比较，差异有统计学意义；A组与C组比较，差异有统计学差异；B组与C组比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者治疗前后适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分

5.3 2组总体治疗效果评定对比：经6个疗程综合康复治疗后，A组患者治疗显效率高于B组，但差异无统计学意义(P >0.016 7)；A组和B组治疗显效率均高于C组，差异有统计学意义(P <0.016 7)。见表3。

表3 3组患者总体治疗效果(n，%)

讨 论

膝关节是人体承杠杆作用力最强的下肢关节，对于站立、行走等基本日常生活活动都至关重要。当人体由于各种原因导致运动不当或者重心不稳，常会引起强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷，进而导致膝关节周围骨折的发生[9]。膝关节周围骨折进行手术治疗前后，为进一步促进骨折的愈合，防止关节周围组织的进一步损伤，常需进行外固定。然而，关节固定后，局部静脉和淋巴回流受阻，从而引起浆液纤维性渗出，发生纤维性粘连，同时由于关节固定后关节周围组织如关节囊、肌肉等发生粘连和短缩，影响关节活动，进而引起膝关节功能障碍的发生[10-11]。笔者研究对膝关节周围骨折术后患者不同时间进行康复干预，研究其疗效，结果表明，早期及时的康复干预，对于创伤性膝关节挛缩的预防和治疗具有显著意义。

对于骨折术后膝关节挛缩的治疗，基本目的在于恢复正常的肌力和关节活动范围，同时又要保证不对关节及邻近结构造成损伤。根据患者膝关节功能受限的具体情况，综合采用膝关节松动训练、牵伸治疗以及关节周围肌肉肌力训练等，可有效改善膝关节活动度、促进关节周围肌肉肌力的恢复，达到治疗膝关节挛缩的目的[12-15]。在手法治疗前后，可以综合应用相关物理因子治疗，例如应用蜡疗、中药熏洗、多源治疗仪治疗等处理，可以改善局部血液循环，有效缓解关节周围组织的紧张性，恢复挛缩肌肉组织的伸展性，同时可提高手法治疗的效果[16]。在笔者研究中，膝关节周围骨折患者关节制动后均引起关节功能障碍。3组患者经6个疗程综合康复治疗后，膝关节活动度均较治疗前有显著改善，适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分提高，说明了康复治疗的有效性。3组患者治疗前膝关节ROM、适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分比较,差异无统计学意义，经过6个疗程康复治疗后，1个月以内行康复治疗患者膝关节ROM、适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分高于其他2组，差异有统计学意义。说明1个月以内行康复治疗对关节功能的改善优于1个月以后。1-3个月行康复治疗患者膝关节活动度高于3个月以后患者，差异具有统计学意义，1-3个月行康复治疗患者适用于一般膝关节损伤患者的疗效评分高于3个月以后行康复治疗患者，但差异没有统计学意义.说明1-3个月以内行康复治疗对关节功能的改善优于3个月以后，但总体效果均差于1个月以内行康复治疗患者。在骨折术后3个月以内进行康复治疗，所有患者关节功能至少有所好转，说明骨折术后3个月以内进行康复治疗，对患者关节功能有较好的改善效果。而在3个月以后进行康复治疗，有4例患者出现治疗无效，且3个月以后康复干预的显效率显著低于1个月以内和1-3个月进行干预的患者，说明在3个月以后进行康复干预疗效较差。同时，在1个月以内行康复治疗，有3例患者治愈，而其他2组均未有治愈患者。提示1个月以内进行康复治疗，对患者的预后较好。这些结果均表明，对于膝关节骨折手术的患者，早期进行康复治疗对于患者膝关节功能的改善较为明显。对于膝关节周围骨折患者，骨折的有效复位和固定是保证下肢功能恢复的基础和保障。同时，除了保证恢复骨折的解剖结构之外，还需注重患者膝关节功能的进一步恢复。在临床上部分骨科病房虽已有早期康复锻炼的介入，但给予患者提供的康复训练指导有所不足，综合系统性的康复训练较少。因而，我们建议在早期即应给予综合系统性的康复治疗。此外，对于骨折后膝关节挛缩的影响因素较多，包括骨折的类型、部位、患者的一般身体状况、康复治疗的依从性等等，都会对骨折后膝关节挛缩的治疗效果产生影响，我们将在今后的研究中对以上这些因素进行研究分析。

综上所述，膝关节周围骨折因解剖结构的特殊性，周围组织复杂，术后早期康复锻炼对膝关节功能恢复有着重要意义。笔者研究结果表明，在骨折术后不同阶段进行综合康复治疗，均有利于改善膝关节活动功能，而1个月内早期综合康复治疗更有利于膝关节活动功能的恢复。笔者研究的不足之处在于，总病例数较少，对部分患者关节功能的评估不够全面，对影响关节功能的因素缺少多因素分析，这还有待于今后的进一步研究和观察。