MRI对股骨颈骨折术后并发股骨头坏死早期诊断的临床研究

李 晶 张冬梅 马云涛

(吉林市人民医院，吉林 吉林 132101)

股骨颈骨折是一种常见髋部骨折类型，主要是指股骨头下到股骨颈基底部出现的骨折，患病率较高，约为全部股骨近端骨折患病人数的53%[1]。该病若不及时治疗，或治疗方法不当，均可导致病情进展，严重者甚至影响功能障碍，增加致残率[2]。当前，临床多采用内固定手术治疗股骨颈骨折，但该病本身股骨头颈血供具有特殊性，发病后可影响股骨头血供，导致患肢股骨头血供中断或受损，骨细胞、骨髓成分死亡，引发患肢股骨头结构改变，增加术后股骨头坏死发生风险，影响康复效果[3]。因此，临床采取积极措施，加强股骨颈骨折术后股骨头坏死早期诊断，以准确评估病情，指导治疗方案制定，改善预后，具有重要临床意义。目前，临床常用股骨颈骨折术后股骨头坏死诊断方法较多，包括X线、磁共振成像(MRI)等。既往临床多采用X线片检查，但敏感性较低，应用具有一定局限性。而MRI具有较高分辨率，被证实可准确显示股骨头形状、坏死区结构等，便于临床诊断及分型[4]。本次研究为证实这一点，在2017年3月-2018年3月本院64例(64髋)股骨颈骨折术后并发股骨头坏死患者诊断中应用MRI，重点分析其价值，报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性分析2017年3月-2018年3月本院64例(64髋)股骨颈骨折术后并发股骨头坏死患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《成人股骨颈骨折诊治指南》[5]中股骨颈骨折诊断标准，单侧发病；(2)行内固定手术治疗，且术后出现股骨头坏死；(3)无心、肝、肾功能异常；(4)术后按时随访，行X线片、MRI检测；(5)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾脏器疾病；(2)长期应用激素类药物；(3)长期酗酒；(4)合并高血压、糖尿病等基础疾病；(5)术前已存在股骨头坏死；(6)随访期间脱落病例，或未定时行X线片、MRI检测；(7)临床资料不完整。本组患者中，男34例，女30例；年龄35-67岁，平均(51.03±3.16)岁。且X线、MRI检查组患者之间临床资料保持一致，差异无统计学意义，P>0.05，可进行对比分析。本研究经医院伦理委员会批准。

2 方法：(1)X线片检查。所用仪器为德国西门子AXIOM Aristos VX Plus500MA DR拍片机及配套滤线器。检查时指导患者保持仰卧位，身体正中矢状面与床面垂直，伸直双下肢，足尖朝上，并拢两足第1趾。对髂嵴至坐骨间进行扫描，中心点对准两侧髂前上棘连线中心到耻骨联合下缘连线重点，保持与床面垂直射入。诊断标准：①存在明显股骨头塌陷，无关节间隙狭窄；②股骨头内存在分界硬化带；③软骨下骨存在透光带。(2)MRI检查。所用仪器为PhiliPs 1.5T MRI超导Achieva 磁共振检查仪。检查时指导患者保持仰卧位，采用体外线圈，扫描双侧髋关节横断面、冠状面，层厚4mm，层距1mm，视野(FOV)20cm×20cm，矩阵512×512。横断面选取T1WI、T2WI序列，冠状位选取T2WI、脂肪抑制技术T2WI序列。T1WI序列条件：重复时间(TR)300-400ms，回波时间(TE)12-22ms；T2WI序列条件：TR 4000-4500ms，TE 90-125ms。诊断标准：①T1WI显示带状低信号影，或T2WI显示双线征；②等质或异质低信号强度，伴T1WI带状改变。

3 股骨头坏死分期标准：按照国际骨循环研究会(ARCO)修订的国际分期标准[6]：X线检查阳性，MRI检查阳性，为Ⅰ期(放射前期)；X线显示存在股骨头斑点状、囊变形成等异常，但X线、CT检查均显示无股骨头塌陷，MRI或骨扫描呈阳性，为Ⅱ期(塌陷前期)；X线检查显示存在股骨头塌陷，含新月征，为Ⅲ期(塌陷期)；X线检查显示股骨头关节面变扁，关节间隙狭窄，存在髋臼硬化、囊性变等异常，为Ⅳ期(骨关节炎期)。

4 观察指标：(1)比较术后3个月内、4-6个月、7-9个月、10-12个月时，X线片与MRI对股骨头坏死检出情况；统计术后12个月内X线片与MRI对股骨头坏死总体检出情况。(2)分析MRI检查对股骨头坏死不同分期的发现时间。

6 结果

6.1 X线片与MRI对术后不同阶段股骨头坏死检出情况比较：术后12个月内，MRI对股骨头坏死总体检出率高于X线片，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月内、4-6个月时，MRI对股骨头坏死检出率均高于X线片，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2种方法对术后不同阶段股骨头坏死检出情况对比(n，%，n=64)

6.2 MRI发现并发股骨头坏死时间分布：本组64例患者术后12个月内经MRI检查发现股骨头坏死57例，平均发现时间(9.24±1.06)个月。股骨头坏死Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期发现时间分别为(5.36±0.85)个月、(7.15±0.76)个月、(9.49±1.12)个月、(9.51±1.15)个月，随着分期增加，发现时间逐渐延长。

讨 论

目前认为，股骨颈骨折术后并发股骨头坏死是股骨头缺血后引发的一系列病理改变，临床就其发生原因以股骨头血运破坏及障碍为主已达成共识[7]。此外，机体出现股骨颈骨折后，骨折端分离，紧贴股骨颈骨面上升的外侧颈升动脉受损或撕裂，这也是并发股骨头坏死的一个重要原因。股骨颈骨折术后并发股骨头坏死影响因素较多，包括年龄、骨折线走向、骨折移位程度、手术方法、复位质量、术前牵引、术后负重时间等[8]。而临床采取积极措施，提升股骨颈骨折术后并发股骨头坏死早期诊断准确性，以指导治疗方案制定，具有重要临床意义。当前，临床常用股骨颈骨折术后并发股骨头坏死诊断方法较多，包括查体、X线片、MRI等。但多数患者早期症状不典型，单纯查体效果欠佳。X线片为该病临床常用影像学检查方法，主要评估反应组织对X线的吸收率，具有操作简单、方便快捷、价格低廉等特点。特别是随着高质量数字X线摄影普及，其对骨密度、骨小梁分辨程度提升，可尽早发现部分创伤后异常X光征象。此外，X线检查还可清晰显示股骨头全貌、骨关节面、骨关节间隙等，在一定程度上预测股骨头塌陷。但早期股骨头坏死诊断中X线应用存在一定局限性，较难准确表现出来，大多在修复过程中出现骨密度改变时，才能在X线上显示，影响早期诊断[9]。

近年来，临床开始越来越多地关注股骨颈骨折术后并发股骨头坏死诊断中MRI应用价值，认为其对股骨头坏死诊断具有较高敏感度、特异度[10]。股骨头坏死患者MRI检查可显示坏死病灶周围、股骨颈、粗隆间区、股骨近端存在边缘不清晰的T1WI低信号带，T2WI呈现中、高信号。而增强扫描一方面能对血流灌注进行评估，另一方面还可对坏死、存活组织进行鉴别，在高危人群早期诊断和随访中应用价值较高。此外，增强MRI扫描还能对骨坏死区、多血管修复部位及范围进行准确显示，便于评估日后塌陷可能性。相较于X线，MRI检查还具有无电离辐射、软组织对比分辨率高等特点，可对骨坏死组织学改变、血运异常、坏死区活骨髓与死骨髓进行准确反映，便于判定坏死量，为股骨头坏死早期诊断、临床治疗、预后判断等提供参考依据。本次研究中，自表1可以看出，术后12个月内，MRI对股骨头坏死检出率为89.06%，高于X线片的59.38%，差异显著(P<0.05)。此外，术后3个月内、4-6个月时，MRI检出率为18.75%、28.13%，明显高于X线片的6.25%、14.06%(P<0.05)。这说明MRI检查在股骨颈骨折术后12个月内股骨头坏死诊断中应用价值较X线片更为理想，特别是可提升术后早期(6个月内)检出率，诊断效能高。此外，本组64例患者术后12个月内经MRI检查发现股骨头坏死者57例中，平均发现时间(9.24±1.06)个月，且随着时间的变化，MRI检查对股骨头坏死不同时期检出平均时间也存在差异，即随着分期的增加，检出时间逐渐延长，与相关报道[11]结果一致。笔者认为，这可能是因为，MRI能对股骨头坏死不同时期生理性改变进行准确显示，且MRI检查在前期时信号表达形式存在差异，部分患者还可能存在关节腔内少量积液等，导致在不同股骨头坏死分期检出时间不同。

综上所述，股骨颈骨折术后股骨头坏死诊断中MRI检查应用价值较高，可准确显示股骨头坏死不同时期生理改变，提升早期检出率，为临床诊断、治疗方案选择提供依据。