跟骨骨折术后皮瓣坏死的相关因素分析

周钊

摘要：目的：尝试分析跟骨骨折术后皮瓣坏死的相关因素，提出预防、处理对策。方法：2012年1月～2017年1月，医院骨外科共收治104例跟骨骨折外侧手术入路术后切口软组织缺损二期皮瓣修补治疗。将发生皮瓣远端肿胀、水泡形成、血管危象、皮瓣坏死的对象纳入病例组，未发生者纳入对照组，进行因素分析。结果：7例皮瓣坏死，感觉恢复至S2、S2+56例、S3例41例。出现远端肿胀13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。病例组感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9cm2比重高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：跟骨骨折术后皮瓣坏死影响因素较多，需重视内植物合理的放置，科学的设计皮瓣，手术避免过度使用电刀减轻损伤，积极防治术后感染。

关键词：跟骨骨折;皮瓣坏死;因素分析

【中图分类号】 R816.8    【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2021）17--01

跟骨骨折的疗效影响因素较多，软组织缺损是疗效不佳的重要原因，有报道显示跟骨骨折外侧入路术后切口软组织坏死率高达24%，临床常联合皮瓣移植治疗[1]。但皮瓣修复治疗跟骨骨折，也可能会出现皮瓣坏死，直接影响预后。

1资料及方法

1.1一般资料

2012年1月～2017年1月，医院骨外科共收治104例跟骨骨折外侧手术入路术后切口软组织缺损对象，其中男80例、女24例，年龄22～63岁，平均（31.4±5.2）岁。患者采用外侧“L型”手术入路，术后并发症足外侧皮肤软组织缺损等原因，需要进行皮瓣移植。左足35例，右足69例。Sanders分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型32例、Ⅲ型60例、Ⅳ型8例。距上次手术时间（7.4±1.2）周。入院时患足创面新鲜、无分泌物76例，28例伴有不同程度感染。创面大小3.5×1.2cm～5.5～3.0cm。

1.2方法

患者术前均进行常规的血尿常规、肝肾功能、代谢指标、乙肝五项以及病毒检查、凝血功能、心功能与心电图等基本检查，有合并症，进行会诊，控制血糖、血压，达到手术标准者在手术治疗。跟骨X线光片，检查需要取得皮瓣的皮肤，设计皮瓣。对于带有感染的伤口、换药，保守治疗，分泌物进行细菌培养、药敏分析，抗生素对症治疗1周，32例进行清创负压引流（VAD）治疗，控制感染。腓肠神经营养血管筋膜蒂逆行皮瓣22例，外踝后穿支皮瓣修复82例。术中采用处理硬化的创缘3mm-5mm至正常组织，保留钢板，搔刮跟骨表面污染以及感染不健康的骨质、炎性组织，创面反复冲洗。根据设计的皮瓣，前缘切开皮肤，皮下根据超声探测营养血管，进入皮瓣，游离皮瓣，观察血运，若血运良好，则切断营养血管，精细游离，通过转移或扭转覆盖皮损，皮瓣供区张力下缝合，皮瓣放置负压引流管，包扎，石膏托外固定。术后禁食6h，吸氧，心电监护，三抗治疗5-7日，室温25°左右，常规处理血管危象。将发生皮瓣远端肿胀、水泡形成、血管危象、皮瓣坏死的对象纳入病例组，未发生者纳入对照组。

1.3观察指标

皮瓣坏死发生情况，皮瓣感觉恢复情况。病例组、对照组的适应症、感染、皮瓣类型等资料。

1.4统计学处理

采用SPSS20.0软件进行统计学计算，适应症、感染情况、皮瓣类型等临床资料采用例或率符号n、%表示，采用描述性分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1预后指标

104例对象，其中7例皮瓣坏死，感觉恢复至S2、S2+56例、S3例41例。出现远端肿胀13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例。

2.2因素分析

病例组感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9cm2比重高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

从本次研究来看，皮瓣坏死率约为6.73%处于正常水平，除坏死外，还出现远端肿胀13例，水泡形成4例，血管危象5例，涉及患者18例，这些患者都是坏死的高危对象。這些并发症本身反映了皮瓣的移植效果并不满意，存在血管等组织损伤，或存在循环障碍，影响皮瓣的存活，处理不当极易引起皮瓣坏死。因素分析显示，感染创面、内植物问题、术后感染、皮瓣面积≥9cm2比重高于对照组（P<0.05），提示术后皮瓣存活影响因素较多，可能与移植的条件与难度、术中损伤控制有关。

主要体现在：①感染创面，往往会伴随骨质损坏，炎性反应较强，采用清创等方法处理，需要移植的皮瓣面积明显扩大，与此同时在术中搔刮跟骨表面以及感染骨质、炎性组织，操作更为复杂，对供区损伤较大，不利于皮瓣的存活。②内植物问题：内植物放置不合理，会影响术后跟骨骨折的愈合、局部微循环，压迫周围血管，影响血供，增加术后感染等并发症发生风险，不利于皮瓣的存活。③较大的皮瓣同时往往伴随更严重的损伤，更复杂供区环境，更高的感染风险。④更长的电刀使用时间，电刀的使用会导致局部升温过高，会损伤血管、神经，影响皮瓣的存活[2]。

故，需要从以下几个方面预防皮瓣坏死：①选择合适的手术时机，对于感染、较大的创面，积极控制感染，同时采用VSD等技术，帮助创面修复，缩小修复的面积，为皮瓣修复创造理想的条件;②术中合理的利用电刀，尽量缩短电刀的使用时间，严格控制电凝等操作质量，电刀避免灼烧营养血管周围组织，合理的设置输出功率，控制在20W左右即可，正确放置电极板;③对于内植物问题，若发现位置不当，必要时重新内固定;④积极预防术后感染，术后合理应用外用药物。

小结：跟骨骨折术后皮瓣坏死影响因素较多，需重视控制危险因素。

参考文献：

[1]季科，王素春，李丹勇，等.影响跟骨闭合性骨折术后愈合和皮瓣坏死的因素分析[J].实用骨科杂志，2017，23（4）：309-311.

[2]赵洁，陈质雅.高频电刀安全使用的文献分析[J].当代护士，2015，24（11）：25-28.