“互联网＋”背景下医疗保障待遇审核现状及存在问题的研究

◆仇艳伶

一、前言

随着互联网技术的不断发展，医疗保障管理系统中嵌入互联网技术已成为我国医保经办机构医疗服务管理的重要手段。随着医疗保障体系建设日渐完善，我国在医疗保障在管理服务方面取得巨大进步，参保人员数量不断增加，医疗保障待遇水平不断提高，医疗保险基金使效率稳步上升。然而，我们同时也看到药品和诊疗服务价格居高不下，欺诈和套保案件时有发生，需要医保经办机构审核的病历材料数量急剧增长,这些都对医疗保障管理水平的提出了更高的要求。疾病诊疗过程与转归的非确定性，新药品及医疗技术的迅猛发展，医保经办机构粗放式、低效率的医保经办模式已经难以适应当前社会发展。因此，积极引入医疗保障智能审核系统，对于提升医保经办机构的精细化管理水平、保障医保基金安全运行、维护患者合法权益、提高医疗保险基金使用效率、进一步促进医疗服务行业的规范化建设都具有重要现实意义。

二、“互联网+医疗保障”概况

我国的医疗保障系统主要是由基本医疗保险、大病保险以及城乡医疗救助构成。我国未来要全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。我国医疗保障的根本目的是为人们提供适度的医疗保障待遇，降低个人的医疗费用支出，化解个人因不可承受的医疗费用而失去现有生活水平的风险。

“互联网+医疗保障”包括两个主要方面，一是供给方，互联网和医疗服务供给方的整合。……