论病案首页数据质量对医保结算清单的重要性

天津市黄河医院（300110）张燕

医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的凭证。医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物。医保结算清单的设计，借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块。虽然，病案首页不能满足医保审核及费用结算的全部要求，但是满足了DRG的部分需要，是医保结算清单数据的重要来源之一。清单来源于病案首页。因此，病案首页数据质量在实施医保结算清单中起着很重要的作用[1]。

1 什么是医保结算清单

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的凭证。

2 医保结算清单和首页数据质量的关系

医保结算清单的数据指标一共包括190项，其中的32项为基本信息，6项是门诊慢特病诊疗信息、57项是住院诊疗信息、还有95项为医疗收费信息。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据。

长期以来，我国DRG分组数据来源一直采用“病案首页”数据。直到国家医保局颁发《医疗保障基金结算清单》。病案首页数据是在结合了我国国情和具体情况的基础上，通过对病案首页数据元的标准化做岀明确要求，尤其是对重要诊疗项目如主要诊断、其他诊断、主要手术、其他手术等进行了规范化的要求，奠定了病案首页数据标准化基础，进一步保证了DRG分组结果的真实可靠和客观准确。……