关于加强基层医疗保险基金监管的思考

董兴文 河南油田公共事务中心

随着我国基本医疗保险制度逐步实现全覆盖，医保收支平衡面临现实风险，医保基金使用效率不高；欺诈骗保问题和过度医疗行为普发频发，基金监管形势较为严峻。

一、医疗保险基金监管中存在的问题

（一）法律规范制度不健全，无法深度落实管理计划

法律监管制度的不足是我国医疗保险基金监管的一个主要问题。虽然该法本身并未充分适用于与健康保险基金有关的社会保障服务，但法律及其执行之间必然存在差距，因此无法维持一个稳定的资金进出口框架。例如，就《社会保险法》而言，现有的保险类型在2018年12月通过修改和改进进行了重新定义，但对不使用资金链的一部分没有对整个过程进行控制，从而间接降低了违规行为的成本。建立一个利益链极为困难，损害了业务规则，并给基金造成严重损失。例如，保健医院与保健服务提供者合作，伪造医疗记录、假证明等，以欺诈保健资金。

（二）基本医疗保险基金管理的内控制度不健全

国家虽然制定了有关法律法规保证基本医疗保险基金制度顺利实施，但是实际工作中，某些地区由于人员短缺，管理制度不完善，不能完全规避不兼容的岗位设置，对日常的医疗保险业务流程缺乏相应监督，影响医疗保险基金管理。

（三）监管对蓄意骗保惩戒不足，对医疗机构的威慑和警示作用有限

造成医保基金损失的行为包括蓄意诈骗和过度医疗。……