医联体内核心医院职工认知情况调查与建设路径思考：以中南大学湘雅医院为例

■ 喻 丹 张茂红 钱招昕 梁 琳 范宇炜 董 婷

随着“健康中国2030战略”的实施和大健康观的普及，医疗卫生服务体系的工作重点将逐步由“以疾病为中心、以治疗为重点”转变为“以健康为中心、以预防为重点”，医联体建设是适应这一卫生政策中心转变而提出的重要改革举措。在医联体建设过程中，如何适应外部环境的变化和内部组织矛盾，使医联体能够健康、全面的发展，是改革者需要解决的重要课题。中南大学湘雅医院（以下简称“我院”）早在1996年就建立了湖南省内最早的远程医学中心，历经20余年初步建立起了一个多层次、多元化、多形式的医疗联合体。作为医联体的核心医院，职工认知和意愿将直接影响到医联体工作开展的效果，因此，本文以我院医联体为例对医院职工医联体工作认知情况进行调查，以期了解与分析医联体工作存在的难点与痛点，为未来进一步开展医联体建设、落实分级诊疗提供思路。

我院在医联体建设方面包含了合作办院、协作指导、远程联网、区域医联体、专科联盟、航空医疗联盟6种不同的合作模式，每种模式的内涵、形式均不同（表1）。

表1 不同医联体模式内涵对比

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调研于2019年8 9月开展，以医院正式职工为调查对象，排除进修生、研究生。

1.2 研究方法

本次调研采用定量与定性结合，采用集体访谈与问卷调查相结合的调查方式。以支部为单位进行问卷调查，并召开支部座谈会，支部下辖科室主任参加讨论。

调查共计回收有效问卷576份，问卷回答完整率100%。问卷调查采用自行设计的《医联体工作认知情况调查》问卷，以在线问卷的形式发放。调查内容包括基本情况、整体认知情况、不同合作模式认知情况、相关政策了解程度及对医联体建设工作的意见。

1.3 统计学方法

问卷结果由问卷星平台进行统计导出，利用Excel 2016软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况

被调查人群以女性（84%）、30岁以下（41.4%）、参加工作不足10年（59.6%）人群为主。高级职称占总调查人数的16.6%。

2.2 整体认知情况

59.55%的被调查职工对医联体建设工作表示满意，约35.07%的人态度中立，认为一般，5.38%的人不满意，认为比较好和非常好的分别为46.18%、13.37%。绝大对数（92.9%）的人支持医联体建设，认为符合医改政策要求，有利于医院实现可持续发展。在医联体建设是否有利于学科发展的问题中，65.5%的被调查者认为利大于弊，医联体工作将有利于学科发展；33.3%的人持保守意见。

2.3 医联体相关政策的了解程度

31.6%的被调查者了解医联体或分级诊疗相关政策，68.4%的被调查者不了解相关政策。

2.4 不同合作模式的认知情况

我院医联体的6种合作模式中，知晓率最高的3种为托管医院（9 7.2%）、省内定点指导双向转诊（84.03%）及远程医学服务（82.99%）。这3种合作模式知晓率较高的原因一方面是开展时间长，另一方面推行力度大。知晓率最低的是紧密型区域医联体（39.58%），与这种模式开始时间较短、还处在起步阶段有关。专科联盟和航空医疗联盟是医院近几年推行的医联体合作模式，虽然时间不长，但知晓率均超过50%，反映出这两项工作的开展具有一定成效。

在了解了职工对于不同医联体模式的知晓程度基础上，本研究试图进一步了解职工对于不同合作模式对于医院和学科发展是否有利的判断与态度（表2）。结合对未来医联体工作的预测，在6种医联体模式之外提出了一个新的模式：临床辅助诊断中心，即在医联体中设置独立的临床辅助诊断中心，如检验中心、影像检验中心、病理检验中心、消毒供应中心等，为医联体全体成员单位提供统一标准的临床辅助诊断服务，以促进医联体内部医疗质量同质化。结果显示，远程医学服务、省内定点指导双向转诊、专科联盟、临床辅助诊断中心被认为是既有利于医院也有利于学科发展的4种模式。其中，远程医学服务被认为是最有利于医院发展，专科联盟被认为最有利于学科发展，这也为下一步开展医联体建设工作规划提供了指导。

2.5 医联体建设中存在的问题

在目前的医联体建设工作中（图1)，外部配套政策不足（67.01%）、临床科室任务重难以负荷额外工作任务（59.20%）、双向转诊难以实现（50.35%）、内部机制未理顺导致工作效率不高（49.13%）被普遍认为是当前突出存在的问题。重点解决这些问题是医联体建设取得实质性进步的关键所在。

3 讨论

尽管调查显示绝大多数职工认可医联体建设对医院的积极作用，但是满意度、政策知晓度均不令人满意。一方面说明职工对参与医联体建设积极性不高，另一方面医联体工作还有改进的空间，结合集体访谈的内容，总结以下几个方面。

3.1 松散合作医联体缺乏改革创新的动力

我院建设医联体的6种模式基本上均为松散型合作，各成员单位之间依靠契约关系结盟，各自机构的人、财、物归属不变，依然是独立法人实体，接受各自辖区卫生行政部门的直接管辖，我院作为核心医院对于各成员单位没有人财物统筹管理权。松散型医联体组织无法对医联体内部资源和流程进行有效整合和协调管理，缺少经营自主权和改革创新动力，医院参与医联体的积极性受到影响。这一劣势的存在直接导致了顶层设计不完善、内部管理机制不顺畅、信息平台无法对接等一系列问题。

3.2 医院内涵式发展与对外延伸发展存在矛盾

科学合理的顶层设计是医联体建设取得成功的先决条件。但是当前以我院为主导建设的医联体顶层设计并不完善。主要表现在以下几个方面：一是统筹规划不足，未从全局角度对医院开展不同模式的医联体工作进行全局性规划，没有提出建设明确的标准和要求，各科室在选择合作对象与合作模式方面随意性大，缺乏统筹与配合；二是内涵式发展与对外延伸发展关系处理不全面，某些学科在自身临床任务繁重的情况下开展医联体工作，人手不足、压力过大，一定程度上影响到日常工作的效率，反而对学科发展不利；三是内部约束性不强，部分科室脱离医院框架开展医联体工作，对医院整体品牌和利益造成损失。

3.3 内部管理机制未理顺，医联体运行不畅

尽管当前医联体已经搭建起框架，但是由于内部管理机制未理顺，导致医联体在运转过程中出现许多问题。主要表现：一是缺乏明确的疾病转诊标准与转诊流程，上下级机构转诊渠道未打通；而下转由于经济利益、医保支付等问题医生患者意愿均不强，连续性医疗服务较难实现。二是内部激励机制不足，没有与评优、晋升、绩效等紧密结合，职工囿于繁重的日常临床任务，参与医联工作的积极性不高。三是内部联络机制不完善，科室与科室之间、上下级机构之间的实际情况与发展需求等情况沟通不到位，致使工作形式创新不足、内容深度不够、效果一般。四是医疗服务同质化管理机制缺失，核心医院无法对合作机构医疗质量进行严格约束和考核，仅仅依靠培训难以保证医疗质量，存在较大医疗风险。五是利益分配机制缺失。随着医联体建设的推进，通过核心医院的指导帮扶，基层医院能力进一步提升，可以预见将有越来越多的患者留在基层，势必会影响核心医院的运行状况和学科发展。对下级医院而言，接受从下转的病情稳定的慢性病患者也需一些经济激励。而松散型医联体依靠公益性、学术性和自主性维系，没有明确的利益分配机制，各机构无法找到长久的利益点，难以实现同心同力共同发展。

表2 被调查者对不同合作模式对于医院和学科发展是否有利的判断与态度

图1 医联体建设中存在的问题

3.4 信息管理平台制约医联体进程

统一的信息管理平台是医联体实现功能的物理基础。但是统一的信息平台建设需要在强有力的行政干预下方能实现全盘统筹规划。医院自身主导的医联体建设无法强制开展信息整合，松散型医联体也无法对成员单位进行资金投入，信息平台建设成为制约医联体发展的瓶颈。主要表现在两方面：（1）目前医联体内各医院信息化水平参差不齐，使用不同的信息系统，“信息孤岛”现象突出，管理和业务难以融合，检查结果互认、患者病历资料共享均无法实现。（2）各医院处于自我保护的原因，对自己的数据监管很严，缺乏共享数据的意愿，导致医联体内部信息流动处于停滞状态。

4 意见与建议

4.1 加强顶层设计，妥善处理内部与外部、短期与长期的关系

顶层设计为医联体“定调子、明方向”，是实现长远发展的基石。在进行顶层设计时，应当妥善处理好医院内部与外部、短期利益与长期发展的几个关系。

从内部来看，医院内涵建设是医联体开展的前提，只有在各专科实现自身良好发展，具有一定实力与地位之后，才能进行对外的拓展与辐射，否则将是本末倒置。在医院整体战略部署之下，医院应当将医联体建设与双一流建设紧密结合，遴选实力强、辐射性强、影响力强的优势学科或专病方向，根据专科特色制定相应的发展策略[1]。

从外部来看，医院应当针对不同地区、不同发展水平的机构制定相适宜的合作方案，探索因地制宜、特色突出、卓有实效的医联体模式。尤其是交通便利、距离较近、合作基础好的下级医院建立稳定的关系，搭建起区域分布合理的合作网络。同时，应当重视对合作过程中下级医院行为的监管和约束，保证合作有效性的同时保护医院品牌不受损害。

从短期利益来看，医联体尤其是专科联盟不能盲目追求大而全，应当充分考虑自身专科特点以及在学科地位和实际发展状况，打造核心竞争力，从而带动学科整体发展。科室主任应该正确评价本学科的人力资源、学科发展，调研本学科病种分布以及新技术实施情况，不能盲目追求短期利益而不重视长期发展。

从长远发展而言，医院应当及时了解政策导向，准确把握政策趋势，探索更多种形式和内涵的合作模式。完善医联体内部管理制度建设，明确上下级医院的功能定位，对多点执业、双向转诊、质量控制、人才培养、资源共享、利益分配等关键问题制定相应的管理办法，以保障医联体顺畅运行[2]。

4.2 探索新的模式，构建利益共同体

基于医联体模式构建分级诊疗服务体系的过程中最大的障碍就是医联体内缺乏利益共享机制。松散型医联体内的长期无偿公益性服务，不符合医院长远发展需求，难以长期持续。因此需要探索新的合作模式，开展紧密型合作等，建立风险和利益的共同体，寻找医联体内部各方利益平衡点[3]。

一是面向医联体内部成立临床辅助诊断中心，如检验中心、影像检验中心、病理检验中心、消毒供应中心等，成员医院的需求汇聚到辅助诊断中心，由专科实验室统一接收标本、发送报告，运输过程由专门的质控方进行质量控制。借助临床辅助诊断中心可以为成员单位提供统一标准的临床辅助诊断服务，促进医联体内部医疗质量同质化。

二是积极与医保管理部门协商讨论灵活的医保政策。根据不同的合作模式内涵，探索在定点指导医院之间实行“连续支付、起付线按级别设置”、托管医院之间实行“总额预付、结余自留、内部再分配”的医保基金使用机制，充分发挥医保基金的杠杆作用，推动基层首诊落地和连续性服务和健康管理服务的实现[1]。

三是借助社工或者公益组织的力量推动医联体建设。单个科室开展医联体存在人手不足的难题。医院可以和社工或者公益组织的力量联合，申请专项基金，结合全病程管理，参与患者就诊的院内院外各个环节，如患者的情绪疏导、安慰等，提高患者体验的同时减轻科室负担。

四是充分重视慢病管理在医联体建设中的作用和意义。随着疾病谱的改变，糖尿病、心脑血管疾病、癌症等疾病发病率增加，常见病、多发病的管理以及疾病康复成为医联体建设非常重要的切入点。未来医联体应充分重视慢病管理领域，探索糖尿病患者管理、肿瘤患者管理等疾病管理模式以及医养结合领域，鼓励内分泌科、心血管内科、呼吸内科、康复科等慢性相关科室与下级医院开展合作，实行定期坐诊、查房、多级医师团队构建等方式，调动专科积极性[3]。

4.3 加快信息化建设，提高工作效率

在无法进行重新布局的有限情况下，医院需积极探索适宜的信息化建设模式，可以将现有的预约服务、远程医学服务、全病程管理、科研、教学与培训等信息系统对接融合，搭建第三方医联体信息管理平台，实现同一个平台上通知、预约、远程、科研、培训与教学、信息上报等功能统一入口，各成员单位根据合作模式的不同，享有不同等级的权限，以实现患者信息、专家、医疗、科研、教学、管理、检验等资源最大程度的共享，提高工作效率，扩大品牌影响力[4]。

4.4 完善内部制度，构建管理运行框架

医联体作为打破行政管理架构的约束开展医院之间的医疗协作，必须要有系统严谨的内部管理制度来进行资源共享和上下协调，对协作关键节点进行规范与界定并形成制度化、常态化，以保证各级机构各司其职、顺畅配合，做到“联体更联心”。主要包含以下几方面[5]：

一是双向转诊疾病标准、治疗规范与转诊流程。明确各层级医疗机构的功能定位，各个专科对于可以进行转诊的疾病目录、诊断规范、诊疗标准、转诊流程等进行明确定义，以保证患者在医联体内部的合理流动，明确医院职能部门在双向转诊中的职能与分工，简化流程，提高效率，促使医联体真正落地。

二是内部质量管理制度。针对开展的双向转诊工作，制定严格的质量管理制度，要求各级医疗机构严格按照诊疗规范开展诊疗服务，进而保证医院品牌的影响力。

三是多点执业制度。在短期内服务能力难以提升的情况下，鼓励医生在完成工作任务的前提下开展医联体内部多点执业，通过实地带教带动基层医院水平提升，树立医联体品牌。尤其是内分泌科、心血管内科等慢性病、常见病、多发病的相关科室，并配套相应激励政策，予以一定程度的补贴，鼓励医生参与医联体工作。

四是沟通联络机制。对合作机构进行摸底，充分了解各机构的机构设置基本情况、学科发展现状、服务能力现状等，了解各机构对于医联体建设的诉求，动态调整工作方案，做到有的放矢，提高工作效率。

4.5 重视能力提升，培养监督双管齐下

在构建分级诊疗服务体系的过程中，只有基层医疗服务机构真正强大起来，才能实现基层首诊。因此应当将基层能力提升作为医联体工作重点，培养和监管双管齐下，促进基层医院实现“量变”到“质变”[6]。

一是“派下去”，即派驻医生定点指导，开展现场培训。有条件的科室可以形成团队整体培训的制度，开展全方位的展示和教学，以达到最好的培训效果。二是“送上来”，即吸收下级医院医务人员进修，缓解派人压力。可以考虑接受医护团队整体短期进修，最大程度保证学习效果。三是“挑重点”，即针对某项疾病或技术开展系统规范的同质化培训为主，编制诊疗指南或工具手册，提升某一专项医疗技术质量。四是“严考核”，采取每期培训多种方式进行考核监督，保证诊疗规范性，检验培训效果。五是“勤沟通”，建立多种沟通渠道，以便随时交流学习。

4.6 拓展远程医疗，丰富医联体内涵

医联体未来着力拓展远程医疗服务内涵，丰富服务内容，进一步探索远程辅助诊断中心和互联网医院的构建，突破现实工作中的空间和时间限制，有效促进优质医疗资源下沉，提高工作效率。另一方面通过移动医疗技术，充分发挥信息技术的优势，帮助医生进行碎片时间管理用于开展会诊、阅片、教学、培训等远程医学服务，节省医生精力，提高工作效率。

除了面对医务人员，远程医学平台还可以直接面对群众开展线上健康科普活动，利用专家权威性和号召力更好地推广和固化医联体品牌。

4.7 注重宣传引导，重构群众就医习惯

分级诊疗要落地，最终还是依靠人民群众的选择，让患者自愿留在基层。因此要加强对分级诊疗和医联体工作的宣传，让人民群众信任医联体，真正了解到在医联体内到基层就诊既便捷又能得到优质的医疗服务，改变居民的就诊思维，引导重新构建合理的就医习惯[7]。