认知行为疗法对急性心肌梗死直接PCI术后患者焦虑抑郁及服药依从性的干预研究

欧阳海春，麦思资

（南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院），广东 佛山 528300）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）作为冠心病急性事件具有高发病、高致死致残、高花费的特点，是威胁人类生命和健康的主要疾病[1]。在目前的临床治疗中，通常采用经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），该方法是心血管指南最推荐的再灌注治疗方式[2][3]。众多国内外研究表明，冠心病与消极的精神状态变化之间具有密切关系，许多冠心病患者会持续出现抑郁和焦虑症状，严重影响其生活质量和预后，常常导致恶性循环。其中，急性心肌梗死PCI术后特别是直接PCI术后合并焦虑、抑郁等情绪障碍尤为明显，此种情绪障碍不仅会影响急性心肌梗死PCI术后生活质量，更与心血管事件发生率及死亡率密切相关[4]。有研究表明，焦虑和抑郁会降低患者服药依从性，且依从性较好的患者可降低心血管不良事件的风险[5]。

认知行为疗法（Cognitive behavioral therapy，CBT），在临床中被称为一种短程心理治疗方法、，可使患者产生认知、情感、态度、行为方面的改变，达到消减不良情绪、提高疗效的目的，目前已被大多数心理学家用于多种急慢性疾病[6,7]。但认知行为疗法对急性心肌梗死患者直接PCI术后情绪及服药依从性的影响如何，目前国内外尚缺乏相关研究。本研究旨在评估认知行为疗法（CBT）对急性心肌梗死直接PCI术后患者负面情绪以及服药依从性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月1日～2018年12月31日南方医科大学顺德医院（佛山市顺德区第一人民医院）急性心肌梗死行直接PCI术后的患者。

入选标准：急性心肌梗死均符合欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学院（ACC）及美国心脏病学会（AHA）急性心肌梗死诊断标准[8]；年龄18～75岁；无明显的精神症状、精神病史及家族史。

排除标准：PCI术前已有精神病或精神病史患者、痴呆、交流障碍、PCI术后患者合并严重的手术并发症、严重心力衰竭（KillipⅣ级）、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、预期寿命＜1 年；近1个月有抗抑郁药物服用史，存在认知障碍、自杀倾向；病情严重不能配合调查；文盲。

精神心理科医师在急性心肌梗死直接PCI术后3天经焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查选取200例轻中度焦虑、抑郁症患者。

1.2 方法

1.2.1 分组

使用随机数表将入选的2 0 0名患者随机分为干预组（100例）和对照组（100例）。按照入院顺序，为患者分配编号，从而决定分组：前100例（1～100）被分配为干预组，其余100例（101～200）被分配为对照组。观察组接受了认知行为疗法治疗，而对照组则仅定期接受健康宣教；治疗时间为8周。治疗终止标准为：（1）患者未配合研究（违反协议，失去随访等）；（2）依从性差；（3）死亡。直接PCI术后的常规治疗包括双重抗血小板治疗和降脂治疗。

1.2.2 评估

分别在治疗前（直接PCI术后3天）、治疗后（直接PCI术后8周）行抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)评分以及依从性量表（MMAS-8）评分，评估治疗前后负面情绪以及服药依从性的改善情况。

抑郁自评量表：共有20项评分标准，采用0～4分5级评分法。计算方法为：抑郁指数=总分/80。0.50～0.59表明轻度抑郁，0.60～0.70表明中度抑郁，≥0.70表明重度抑郁。

焦虑自评量表：共有20项评分标准，采用0～4分5级评分法。计算方法为：总分×1．23，分数越高，表明焦虑程度越重。SAS得分＜50分表明无焦虑、50～59分表明轻度焦虑，60～69分表明中度焦虑，＞69分表明重度焦虑。

服药依从性：采用Morisky自我报告式的依从性量表（MMAS-8）。MMAS-8共8项评分标准，满分为8分，分数越低表明依从性越差。MMAS-8得分＜6分，表明依从性低；＜8分，表明依从性中等；8分表明为依从性高。

由两名经过培训的的精神心理科医生在安静舒适的环境中陪同患者完成心理状态测试。采用统一的指导进行评估。

1.2.3 认知行为疗法

认知行为疗法：具有心脏病学知识的临床心理医师进行认知行为疗法。首先，他们与病人一对一地交谈，让他们明白他们的一些看法是不合理的（比如认为他可能在任何地方突然死亡，认为他没用，认为他的疾病给家庭带来负担等），并记录表格中非理性的感知和情绪的分数（0表示没有焦虑或抑郁，100表示严重的焦虑或抑郁）。随后，心理学家制定纠正患者非理性认知和情绪的方案，并进行了CBT，使患者充分意识到自己的消极思维，提高其适应能力的认知方法，以取代错误或扭曲的认知。

具体步骤包括：（1）建立治疗联盟，即在患者和心理医师之间建立一对一的、互动的、可操作的、建设性的合作。（2）确定并确认治疗目标。（3）结合心脏病学知识对PCI术后抑郁和焦虑患者进行心理教育。（4）开发并实施CBT课程。（5）认知重建（包括：理解和评分他们自己的情绪；理解他们情绪背后的想法；评估这些想法的合理性；确定是否有其他替代想法以及在这种情况下的情绪评分）。（6）制定计划，用于日常活动和跟踪反馈。（7）定期阶段总结，通常要求患者在每次治疗结束前给出自己的总结。每3个疗程进行一次阶段总结。（8）治疗结束总结。鼓励这些家庭参加每1-2周举行一次会议，每次持续1小时，共举行6次会议。

1.3 统计学方法

数据采用 SPSS 19.0统计软件统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，焦虑抑郁程度与药物依从性的相关性，用线性相关分析，当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结 果

干预组的抑郁严重程度：轻度抑郁的比例62%，中度抑郁 的比例38%；焦虑严重程度：轻度焦虑的比例 49%，中度焦虑的比例 51%。对照组抑郁严重程度：轻度抑郁的比例59%，中度抑郁的比例41%；焦虑严重程度：轻度焦虑的比例52%，中度焦虑的比例48%。对比两组干预前的抑郁严重程度、抑郁得分、焦虑得分、服药依从性得分，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后抑郁得分、焦虑得分、服药依从性得分较干预前有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

表1 干预前和干预后两组抑郁、焦虑及服药依从性得分的比较（±s，分）

表1 干预前和干预后两组抑郁、焦虑及服药依从性得分的比较（±s，分）

组别/例数 抑郁得分 焦虑得分 服药依从性得分干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后干预组（100） 0.599±0.054 0.486±0.053 59.560±5.127 48.150±6.743 4.800±1.583 6.120±1.085对照组（100） 0.601±0.053 0.606±0.056 59.820±4.943 59.470±5.300 4.840±1.502 4.860±1.400 t 0.313 15.601 0.365 13.199 0.183 -7.114 p 0.754 ＜0.001 0.715 ＜0.001 0.855 ＜0.001

3 讨 论

急性心肌梗死患者行PCI术仅是治疗过程的一环，后期需要长期药物以及心脏康复治疗，患者的情绪状态成为后续治疗顺利进行的重要前提。我们前期研究发现，急性心肌梗死直接 PCI术后出现焦虑和或抑郁的发病率高达42%[9]，KalaP等以及Kaptein KI等得到近似的结果[4,10]。焦虑、抑郁等情绪障碍作为冠心病病理生理进展中的一项独立危险因素，是治疗过程中不可忽视的[11]。一项关于心肌梗死后合并焦虑、抑郁的患者预后相关性的荟萃分析显示，不良心脏结局的风险增加了36%，且焦虑、抑郁与接近一半的短期死亡率有关，可见焦虑、抑郁等情绪障碍的控制贯穿于冠心病预防、治疗和康复全过程，同时会增加冠心病患者的死亡风险，这更证明了需要干预的迫切性。

认知行为治疗通过改变自身对于世界的认识方式从而改变个人的行为、态度和思维[6]。在认知行为治疗中，患者可以自由表达所存在的顾虑，心理医师同患者共同探讨负面情绪的产生根源，帮助患者识别非理性的想法，指导患者采用多种行为放松法疏导负面情绪。相比之下，对照组只对患者进行心理疏导，不能起到根本的治疗作用。在此项认知行为治疗中加入心内科医师，借助图片、视频等直观形式解释疾病的发生发展、PCI手术的原理与用药等，以及向患者普及预防冠心病复发、术后康复过程中健康生活方式的重要性，根据患者的病情制定合适的诊疗计划。上述方法可有效改善患者的心理状态，缓解抑郁、焦虑症状。这种方法得到了美国心脏协会指南的支持。

我们前期研究结果表明，急性心肌梗死直接 PCI 术后患者焦虑、抑郁的患病率高，且焦虑、抑郁程度和药物依从性均呈负相关[7]。药物治疗作为逆转或减缓冠状动脉粥样硬化的关键手段，术后长期服用药物成为必需；Swieczkowski等研究表明，急性心肌梗死患者PCI术后服药依从性差[5]。在中国，有高达50%患者未遵嘱服药。当然，不能排除经济条件、文化程度等造成的影响，但焦虑、抑郁等情绪障碍仍是造成患者依从性差的重要因素。本研究表明，对于急性心肌梗死直接PCI术后合并轻中度焦虑、抑郁患者，给予认知行为治疗治疗后，依从性得分较治疗前有明显提高，而对照组干预前后依从性得分无明显差异。在认知行为治疗过程中，可以改变患者的错误的服药理念，与其他疾病药物一起服用等，逐渐形成正确的服药理念，进而改善其服药依从性。

近年来，我国开展认知行为疗法在冠心病领域尚不足，且大部分对于冠心病患者的消极情绪仅能起到调节情绪的作用，不能从根本上解决问题，这样不利于患者处理负性情绪，以及改变错误的行为。认知行为治疗通过改变患者的认知情况，使患者能够调节自己的情绪，排解忧虑，正如研究结果所述：认知行为疗法能显著缓解急性心肌梗死患者经PCI术后的抑郁和焦虑。此外，认知行为疗法能显著改善患者的服药依从性。这提示我们医务工作者认识到认知行为疗法对于患者的预后价值，以及有必要推进临床应用。

我们的研究存在一定缺陷：（1）单中心研究，样本少，待扩大样本及联合多中心研究提高研究结果的准确性；（2）尚需持续随访确定干预的长期效果。