集束化护理在先天性心脏病患儿高碳酸血症的效果研究

罗 聪，李 玲，潘佩珍

（中山大学附属第一医院心血管儿科，广东 广州 510080）

先天性心脏病（先心病）尤其是肺多血型先天性心脏病患儿术前多存在肺部感染、心力衰竭等合并症[1]。婴幼儿呼吸系统发育欠完善，呼吸道纤毛运动功能差。患儿心脏直视手术创伤，体外循环相关性肺损伤、心源性肺水肿、麻醉和机械通气对心肺功能的影响，易造成术后短时间内肺部感染、低氧血症、高碳酸血症[2]，其中高碳酸血症是先心病术后常见肺部并发症之一，也是再插管的指征之一,有研究报道[3]先心病患儿心内直视术后二次插管率高达19%，有效的护理干预在预防婴幼儿心脏直视术后高碳酸血症导致二次插管尤为重要。本研究旨在探讨集束化护理在先心病患儿高碳酸血症中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2020年6月收治的心内直视术后高碳酸血症患儿40例，按随机数字表法随机分为两组，各20例。对照组男12例，女8例，平均年龄（2.556±2.707）岁，观察组男9例，女11例，平均年龄（1.218±2.993）岁。40例患儿中行室间隔缺损修补术17例，房间隔缺损修补术13例，房间隔缺损+室间隔缺损修补术3例，动脉导管未闭修补术1例，法洛四联症矫治术4例，室间隔缺损+卵圆孔未闭修补术1例，完全性肺静脉异位引流矫治术1例。随两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规护理。（1）保持气道通畅（2）常规吸痰法（3）翻身叩背等常规基础护理进行气道管理。

1.2.2 观察组

使用集束化护理方案，在常规护理方法基础上进行精细化气道管理（1）护理人员培训：制定集束化护理相关流程，并使科室全体护理人员培训并确保考核通过。（2）观察和监测；定时听诊双肺呼吸音，每1～2 h进行一次血气分析。（3）物理治疗：听诊双肺呼吸音及痰鸣音，根据听诊情况给予俯卧位通气30分钟，期间观察患儿面色，口唇及生命体征变化，再交替翻身，予雾化吸入15 min，结束后予叩背，叩背自下而上，自外而内叩击背部，震松痰液。（4）呛咳吸痰法：操作者严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔，避免损伤气道。使用吸痰管末端到达患儿口咽部，动作轻柔左右旋转刺激患者引起刺激性咳嗽，促使深部分泌物向上引流，增加肺通气量[4]。（5）喂养少食多餐，防止溢奶，喂养前给予叩背，清理口鼻腔分泌物，再予头高位30度喂养，吸吮能力差的患儿给予留置胃管鼻饲喂养。喂养后给予一定量温水。

1.3 观察指标

观察两组干预前、干预后24 h血气PaO2、PaCO2、住ICU时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较应用t检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血气分析结果比较

干预前两组PaO2、PaCO2差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组PaO2高于干预前，PaCO2低于干预前，观察组降低或升高幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；

2.2 住ICU时间比较

观察组住ICU时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患儿血气分析和住ICU天数结果比较（±s）

表1 2组患儿血气分析和住ICU天数结果比较（±s）

分组 PaO2 PaCO2 住ICU天数治疗前 治疗后24h 治疗前 治疗后24 h观察组 76.27±11.02 108.33±13.95 40.33±4.94 36.73±3.75 4.733±0.96对照组 69.533±10.67 92.466±9.12 45.4±11.1 47.4±12.0 9.13±2.45 t 1.7 3.687 -1.62 -3.285 -6.485 P 0.1 0.001 0.123 0.004 0.000

3 讨 论

（1）集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经过循证研究证明能提升患者结局指标，而这些措施共同实施比某一项单独实施更能提高患者结局指标[5]。根据此定义制定了此研究患儿的护理元素都是可操作、具体的。本研究中的集束化护理方案中，针对性的改善和预防呼吸道梗塞和高碳酸血症，发挥良好作用。

（2）随着先心病诊疗技术和体外循环技术发展，先心病手术治疗也趋向低龄化和低体重化。由于婴幼儿自身气管发育不完善，机械通气治疗和气道屏障功能受损等原因更容易出现并发症，尤其是肺部并发症如低氧血症、高碳酸血症、肺不张及呼吸衰竭等[6]。由于先心病外科手术时间长，手术范围大，术后发生呼吸道并发症几率较其他手术高。机械通气、支气管炎症致气管、支气管平滑肌收缩增强、痉挛、黏膜水肿等，加之婴幼儿颈部长度短，气道开放不完全可表现为呼吸不畅，呼吸道喘鸣音，烦躁、哭闹等，血液中二氧化碳含量升高还会出现嗜睡、昏迷甚至死亡。韩海玲等[7]研究报道在新生儿重症肺炎合并呼吸衰竭给予集束化护理干预可改善血气分析指标，降低二次插管率。先心外科术后合并重症肺炎和呼吸衰竭患儿由于呼吸道梗塞、溢奶及呕吐等多种因素，使肺部并发症中高碳酸血症风险大大增加。本研究集束化护理措施是针对婴幼儿先心外科术后合并高碳酸血症患儿的实际情况，与国内先进的护理理念结合，总结出的一套集束化护理方案。呛咳吸痰，可刺激患儿主动咳嗽，有效排出痰液从而加速肺复张，增加潮气量达到提升氧合能力，排出二氧化碳，缓解高碳酸血症。

同时配合翻身、叩背、雾化吸入、物理疗法，配合喂养，肺部通气效果改善，不良情况发生率显著下降。

（3）两组患儿住ICU时间比较随着心脏外科手术技术不断提高，我国先心病患儿术后死亡率不断下降，如何促进术后快速康复，减少住ICU时间和住院时间是重要目标之一，观察组住ICU时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明集束化护理措施可显著缩短患儿术后住ICU时间。集束化护理干预优势在于针对性的加强患儿气道护理，降低患儿肺部并发症的发生率，缩短患儿住ICU时间。

4 结 论

集束化护理措施可促进先心病患儿心脏直视术后痰液排出，提升肺氧合功能，加速二氧化碳排出，改善高碳酸血症，减少住ICU时间。