以顶层设计理念为指导的医院感染管理队伍建设研究

秦小平 于 磊 卢联合 陈宝敏 郭 亮 谢向辉

1.首都儿科研究所附属儿童医院疾控处，北京 100020；2.首都儿科研究所附属儿童医院医院感染管理处，北京 100020；3.北京地坛医院感染管理科，北京 100015；4.中国医学科学院肿瘤医院感染管理科，北京 100021；5.北京市朝阳区医院管理中心审批科，北京 100026；6.首都儿科研究所办公室，北京 100020

近年来，医院感染（以下简称“院感”）管理越来越受到各级卫生行政部和医疗机构的重视。无论是在应对院感事件，还是在传染病疫情暴发控制上都发挥了重要的作用。同时，院感控制水平也是衡量医疗质量，保障医疗安全的重要指标[1]。而院感防控水平的高低，关键是要有一支高水平的院感管理专兼职人员队伍。我国的院感管理起步较晚，专业人才队伍的培养还没有形成规范化、系统化、专业化的体系[2]。在2010 年北京市朝阳区（以下简称“我区”）率先成立了区级院感管理质控中心，专家团队深刻认识到这是院感管理建设发展的关键时期，需要从专业发展的角度，规划我区院感管理专业队伍的培养模式。专家团队总结了我区院感管理现状和需求，认真学习了“顶层设计”的理念，结合我区院感管理队伍建设不同层面存在的问题，站在我区高层次上寻求问题的解决。通过运用顶层设计的理念，在院感管理队伍建设上做了一些研究，取得了一定的效果，为弥补院感专业队伍建设的不足，提供了可借鉴的思路，对促进院感管理可持续发展具有重要意义。

1 院感队伍建设面临的主要问题

1.1 院感队伍建设的学科体系不健全

近年来，院感已成为医院关注的重点和难点，院感控制的水平也成为评价医疗质量的重要指标。在我国的医学院校中，没有开设院感控制的相关专业和课程，随着现代化医学发展的需求和我国30 多年院感专业的实践，迫切需要在医学教育阶段就开设相关的课程，使医学生掌握相关的知识、技能[3]。健全学科体系，是从根本上解决院感人才问题的关键。

1.2 院感人员均缺乏专业的系统培训

院感管理专业在我国起步较晚，相对于医学的其他专业来说，院感管理人员都是从其他专业转行而来，首先非常缺乏学科带头人[4]。基层的院感人员都是在“干中学、学中干”，同行间互相学习并借鉴国外的理论和做法自学，在工作中系统学习院感理论知识的机会很少，但院感专业需要掌握临床医学、流行病学、微生物学、护理学、药理学、消毒灭菌、职业防护、医院建筑等多学科的知识[5]，仅凭“边干边学”导致缺乏实际工作的理论基础和工作方法。

1.3 院感人员的专业构成不合理

目前我国院感专职人员主要以护理专业为主，北京二、三级医院占54%，其他省市占到70%～80%，临床医学占10%～20%，其他专业预防医学和检验等专业占5%左右[6-7]。我区调查二级及以下基层医疗机构院感管理专兼职人员161 名，护理专业占90.06%[8]。可见在专业的组成上护理专业比例过大，工作中护理人员也反应“力不从心”，难以融会贯通的应用多学科知识，不能适应指导临床感染控制的需求，迫切需要加强系统培训提高整体素质。

1.4 医院领导对院感科重视程度不够

虽然《医院感染管理办法》对医疗机构院感科职责提出了明确要求[9]，但各医疗机构在实际工作中对科室定位还存在很大差别。有的是管理科室，有的是医技科室；有的是一级科室，有的是二级科室。总体上看，多数把它当作单纯行政部门，没有独立的技术职称晋升途径，忽视了院感管理的业务、技术内涵[10]。待遇不匹配、工作压力大，在医疗机构专业地位不能吸引人才，同时造成了专职人员队伍的不稳定。北京5 年以下的专职人员占27%左右，有的省达到了68%，常出现院感管理人员岗位调换和流失[6-7]。

1.5 不能适应院感控制面临的新挑战

近年来，新发传染病如：埃博拉病毒、人感染高致病性禽流感、中东呼吸综合征等病的暴发流行已成为全球重大公共卫生问题[11]，对院感控制提出了更新、更高的要求。我们如何应对新发传染病？ 我们现有的人才队伍、知识结构是否能够胜任？ 如何有效控制公共卫生事件的影响？ 都是院感控制面临的新挑战。我们目前的院感人才和知识储备，还不能达到要求。

2 做好顶层设计弄清以下几个问题

2.1 理解顶层设计的内涵和框架

顶层设计英文为“top-level design”，这一源于系统工程学术语被广泛应用到各个领域，发挥了重要的作用[12]。由行政或专业有规划职能的主管部门，在计划开展工作时，即站在全局的角度和高度，自上而下地统筹安排好工作的目标、人才、资源、保障等。同时顶层设计必须要有自下而上的需求和动力，要让需求方产生共鸣和互动，让利益相关方都参与进来[13]。

2.2 确定设计原则

专家团队达成了共识，要结合我区医院感染管理现状，因地制宜、兼顾大局、统一标准、规范培训。在区卫生健康委的支持下，做好总体方案编制，根据实际情况制订近期和远期设计目标，分阶段逐步实施，确保顶层设计取得成效。在总体方案中突出重点、先急后缓，优先我区院感管理迫切需求。适度学习引进国内外先进理念和技术，逐步推进其接受度和实施度。

2.3 我区队伍建设5 年实现的目标

以提高基层医疗机构管理水平和能力为中心，达到管理系统的协同性，管理内容制度化、规范化，感控措施标准化，质控标准统一化。专兼职人员达到“四掌握”“四提升”，即掌握运用基本管理理论和工具，掌握规范、标准的基本要求，掌握感控知识、技术和方法，掌握院感问题及聚集暴发的处理。提升发现、解决问题的能力，提升调研能力，提升写作能力，提升科研能力。

2.4 顶层设计的框架及内容

在调研的基础上，我们的顶层设计以专兼职人员存在问题为导向，在兼顾全面工作中找出重点，在工作稳步推进中逐步解决问题。围绕管理和业务两大主线合理安排内容，突出针对性、实用性、可操作性[14]。有机结合国内外专业发展理念，力求科学化、规范化、贴近临床。

2.5 顶层设计的实施

顶层设计的框架搭建后，必须有卫生行政部门和医疗机构领导的支持，有院感质控中心的牵头及相关部门的协同，有院感管理专兼职人员的参与才能够有效地实施。要设计切实可行的实施计划表，有指标、有方向、有措施。使远期目标与近期阶段性指标相结合，应用PDCA 循环的科学管理程序[15]，循序渐进逐步实施完善。见表1。

表1 院感人员培养顶层设计框架及实施步骤

3 实施举例

3.1 统一牵头团队

我区除建立了院感管理质控中心外，医学会、预防医学会都成立了院感专业委员会。在区卫生行政部门的支持下，3 个组织在人员组成上各有侧重，但都由同一个人担任主任委员。主任委员可以根据工作内容的不同，统筹协调三组专家形成合力，便于工作的集中开展，避免了力量分散、重点不突出、“各自为政”的现象。

3.2 做好“滚动式”培训

以院感管理基础知识培训为抓手，通过40 学时的授课，使专兼职人员掌握基础知识且起点一致。每年还定期举办院感管理新进展学习班，根据不同级别医疗机构的需求，开展有针对性、分层次培训。不仅有新规范、新指南的解读，还有结合工作中存在问题的剖析与解答，不仅有管理的新理念，还有日常监督监测的实施方法等。不断改进授课方式，在单纯讲座的基础上，增加了录像、操作演示，案例讨论讲解等。坚持每季度召开工作联席会议，专家和基层院感管理骨干参加。会议除了总结、布置工作外，请专家介绍工作经验、安排专题管理知识讲座等，通过滚动式、递进式的培训方式[16]，使院感管理人员保持理论新、知识新，如目标管理、危机管理、疫情应对、风险评估等管理手段越来越广泛的运用在实际工作中[17-19]，确保大家掌握应知应会岗位技能，为区域院感专兼职人员整体水平的提高奠定了基础。

3.3 进行“组团式”帮扶

我区拥有各级各类医疗机构一千多家，数量多、层次多，民营机构多，城乡差别大。根据辖区的特点，按照地理位置划分为4 个片区，形成了垂直和条块管理相结合的“网格化”管理模式[20]。每个片区管理小组根据管片需求，选择院感问题多，亟待改进的机构为重点，请专家组进行“组团式”现场指导[21]，通过现场答疑解惑，有针对性地解决问题，促进院感工作的提高。

3.4 强化实践培训

我区有三级医院19 家，二级医院35 家，这些机构的医院感染管理工作总体上相对规范，专家资源相对充沛。不同的机构在院感管理工作中各有突出的特色，如有的机构管理工具的运用比较突出，有的手术室、新生儿病房、ICU、内镜室、供应室、口腔科等重点科室，部门管理比较规范。院感管理质控中心就把这些机构设立为专项培训基地，组织辖区院感专兼职人员分批次参观学习，让他们把理论和实际紧密结合，直观看到其他机构工作的成效，找出自己工作的不足，把好的经验和方法直接学习、领会、移植到自己的工作中，避免了走弯路。

3.5 坚持做好培训效果评估

培训投入了团队的大量人力、物力和精力，只有通过评估才能看到实效[22]。通过理论讲课有答卷、案例讨论有发言、业务技能有操作、现场实践有分析、管理思路有改进、整体工作有提升、机构评价有变化等多维度对培训对象综合评估，全部纳入到考核之中，全方位地提高院感专兼职人员的综合能力和水平。

3.6 开展质控调研

3.6.1 质量控制工作 质控中心根据国家颁布的规范、指南自制了不同层次医疗机构、不同重点部门的统一质控督查标准20 余个，并将督查标准制作成电子评价表格，检查标准、评价依据、扣分标准等按规范设计[23]。每个检查者使用IPAD 进行评分，保证评价的规范性和一致性，避免了由于检查者个体认识的不同，所造成的评价差异。通过督导检查，不但推进了院感新规范、新技术、新知识的学习和落实，推动了院感管理系统化、规范化、科学化，还强化了院感骨干队伍的水平，促进了区域医务人员的院感防控意识[24]。

3.6.2 调查研究工作 质控中心在督导检查工作中，有机地结合了调研工作。在不同时期开展了院感管理现状调查、基层院感管理骨干人员现状调查、院感管理信息化建设、基层院感管理人员论文写作需求、基层医务人员院感知识、不同层次医疗机构手卫生状况等调研工作。使我们很好地掌握了基层院感专兼职人员和工作的整体状况，同时，也锻炼了团队工作方法的运用能力，为有针对性地开展工作奠定了基础。

3.7 提升“四个能力”

3.7.1 发现与解决问题的能力 通过理论学习和实践的有机结合，逐步提高院感专兼职人员对感控工作内涵的认识，院感专兼职人员发现问题和解决问题的能力也同时提高。几年来，在以往检查中出现的常见错误逐渐减少，医疗机构按要求规范开展监督、监测。对于发现的问题，都能够按照督查标准提出指导性的意见和改进建议。辖区医疗机构发生院感聚集病例时，院感科人员都能够及时发现、采取措施，并按要求上报，得到质控中心专家的指导，有效地避免了院感流行与暴发。30 家二级医疗机构中有22 家使用了电子病案系统，7 家配备了院感监控系统[25]。明显地感到机构对院感控制工作越来越重视，院感专兼职人员的成就感和信心不断增强。

3.7.2 写作与科研能力 几年来，在质控中心搭建的平台上，有能力的专家积极申请课题，得到了中华院感控制研究基金资助的手卫生课题，中国医院协会资助的全国院感管理30 年回顾调查等课题。带动基层人员树立科研意识，积极参与撰写论文。几年来，我们出版了《实用医院感染管理指南》一书，发表了《18 所医疗机构医务人员手卫生现状调查》等十几篇论文，团队的整体写作、科研能力明显提高。

区域院感质控中心的建立，为院感管理顶层设计创造了条件，它可以有效地避免上层主导的被动状况，而是以临床和院感管理的发展需求为驱动，真正解决好存在的问题。通过开展院感管理队伍建设的顶层设计研究，证明了顶层设计是院感管理发展的重要举措。需要特别注意的是，院感管理顶层设计，没有固定的方式可循，必须结合区域特点，才能做好系统、务实有针对性的设计。