运动干预对腰椎间盘突出症治疗效果的Meta分析

齐 飞

（宜宾学院体育与大健康学院，四川宜宾644000）

腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation,LDH）是指因腰椎间盘发生退行性形变，并在外力作用下，使腰椎纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿疾患[1].LDH 已经成为一种常见的慢性疾病，严重影响患者生活质量.流行病学调查研究表明：成年人中的LDH 的发病率正逐年上升，并呈现发病年龄逐渐下降的趋势[2].近年来运动疗法在LDH 康复中的作用逐渐受到人们关注，成为研究和应用的热点[3].已有的不同运动方式对LDH 患者影响的实验研究表明，通过运动干预能对LDH 患者的疼痛程度、腰椎功能、直腿抬高角度均有改善[4-6].本文收集了国内外运动干预对LDH 患者治疗效果的随机对照实验（RCT）进行Meta分析，旨在从运动干预对LDH 患者疼痛程度、直腿抬高角度以及腰椎功能的角度对现有的运动干预对LDH 患者影响的实验进行综合分析，为运动干预LDH 的相关研究提供一定的理论参考.

1 研究方法

1.1 文献检索策略

选取文献分别检索于中国知网（CNKI）、维普、万方、Web of Science、PubMed、ScienceDirect 等数据库中关于运动干预治疗腰椎间盘突出症的实验研究.检索关键词为：腰椎间盘突出症或腰椎间盘突出（lumbar disc herniation）、运动干预（exercise inter⁃vention/physical activity），检索时间为2019年10月.

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准为：（1）中文或英文文献；（2）研究设计为随机对照实验；（3）研究人群年龄不限，腰椎间盘突出症患者；（4）实验组干预方式为身体运动、身体锻炼或体力活动；（5）研究的主要结局指标包括腰部疼痛程度、腰椎功能评分、直腿抬高角度、下背痛评分.

文献排除标准为：（1）重复文献；（2）综述、会议、述评和专家建议；（3）非随机对照实验；（4）病例报告；（5）动物实验；（6）报告数据缺失的文献.

文献的筛查过程如图1所示.

图1 文献筛查流程图

1.3 质量评价

利用Cochrane 协作网推荐的“偏倚风险评估”工具和Jadad 评分量表对所纳入的文献进行风险评价[7].“偏倚风险评估”主要有6 个指标：（1）随机序方法是否使用；（2）是否分配隐藏；（3）有没有实施盲法；（4）是否不完整资料偏移；（5）是否存在选择性报道情况；（6）是否有其他偏移情况.对每个指标采用“低度偏移风险（low risk of bias）、偏移不确定性（unclear risk of bias）、高度偏移风险（high risk of bias）进行判定[7]，如图2所示.

图2 偏移风险示意图

Jadad 量表评价条目主要有4 条：①随机序列的产生，即是否为随机实验及随机试验产生的方法是否恰当；②随机化隐藏，即是否使用随机化隐藏及其方法是否恰当；③盲法，即是否使用盲法；④撤出与退出，即是否描述研究对象的撤除与退出，及其撤出与退出的数量及理由[6].评分分值1～3 分为低质量，4～7 分为高质量.本文所纳文献Jadad 量评分结果如表1所示.

表1 纳入文献Jadad量表评分表

1.4 资料提取

对所纳入研究的文献进行资料提取、核对、汇总，所提取的资料内容主要包括：第一作者、发表时间、研究对象性别、研究对象年龄、实验周期、样本量、实验组、对照组的处理以及结局指标.所纳文献基本特征如表2所示.

1.5 数据分析

所纳文献的结局指标均属于连续性变量，采用RevMan 5.3 对提取的结局指标进行Meta 分析.因所选研究采用的疼痛评价（视觉模拟评分法）评分标准不统一，故在对视觉模拟评分指标分析时选择标准化均数差和95%置信区间( )95%CL 为效应尺度进行合并效应量，其他指标均采用均数差和95%置信区间为效应尺度进行合并效应量.

表2 纳入研究文献基本特征

异质性检验：在合并Meta 分析前，采用Q 检验对所纳入的研究进行异质性检验.并结合I2判断异质性的大小：统计量越大异质性越大；异质性的低、中、高程度分别用统计量25%、50%、75%表示[14].

合并效应量检验：P ≤0.05，表明多个研究的合并效应量具有统计学意义.

2 结果

2.1 运动干预对LDH患者腰部疼痛程度的影响

本文所纳入的7 篇文献均采用了视觉模拟评分法（VAS）评估LDH 患者腰部疼痛程度，纳入研究的对象共495 例（实验组250 例、对照组245 例）.由于所选文献采用的VAS 评分标准不一，故采用表准化均数差进行效应量合并，合并效应量为：SMD=-0.97、95%CL:[ ]-1.25,-0.42.运动干预组与对照组相比，其腰部疼痛程度具有统计学意义（P ＜0.00001＜0.05），表明运动干预治疗腰椎间盘突出症患者疼痛具有较好的效果（图3）.基于运动干预对LDH 患者疼痛程度的影响绘制漏斗图，检验所纳入研究文献的发表性偏移，发现所纳入研究基本对称，存在较小的发表性偏移（图4）.以运动干预后LDH 患者的疼痛程度作为效应指标进行敏感性分析，逐一排除所纳入的各项研究，对剩余的研究进行合并分析，合并效应量的点估计值均在总合并效应量95%置信区间范围内，表明运动干预对LDH 患者疼痛程度影响的Meta分析结果具有稳定性（图5）.

图3 运动干预对LDH患者疼痛度的Meta分析

2.2 运动干预对LDH患者治疗效果的影响

有3 篇文献报道了运动干预疗法对LDH 患者JOA（Japanese Orthopedic Association Scoring System）的影响，纳入研究的对象共计178 例（实验组89 例，对照组89 例）.Meta 分析结果显示，异质性检验P ＜0.00001＜0.05，具有异质性.通过逐一排除的方式发现，孙天宝等人的研究是异质性的主要来源（图6）.阅读三者的研究发现，孙天宝等的研究虽然利用了日本骨科学会评分系统对LDH 患者进行治疗效果的评价，但其评价指标不全，只对患者的腰椎功能进行了评价，造成了与其他两项研究的差异.故排除孙天宝等的研究，采用随机效应模型进行合并效应量分析，合并效应量MD=3.36、95%CL:[ 1.80,4.91 ]、P ＜0.0001，实验组与对照组相比其JOA 的差距具有统计学意义（P ＜0.0001），表明运动干预对LDH 患者的治疗效果明显（图7）.

图4 运动干预对LDH患者疼痛影响的漏斗图

图5 运动干预对LDH患者疼痛的敏感性分析图

图6 运动干预对LDH患者治疗效果的影响

图7 排除孙天宝等的研究后运动干预对LDH患者治疗效果的影响

2.3 运动干预对LDH患者直腿抬高角度的影响

有2 篇报道了运动干预疗法对LDH 患者直腿抬高角度的影响，纳入研究的对象共225 例（实验组114 例，对照组111 例）.Meta 分析结果显示，异质性检验P=0.27＞0.1、I2=16%，具有同质性.采用随机效应模型进行合并效应量分析，合并效应量MD=8.96、95%CL:[ 6.66,11.26 ]、P ＜0.0001.实验组与对照组相比，其直腿抬高角度的MD 具有统计学意义(P ＜0.0001＜0.05 )，表明运动干预疗法能够 提 高LDH患者直腿抬高角度（图8）.

2.4 运动干预对LDH患者腰椎功能评分的影响

共有3 篇报道了运动干预疗法对LDH 患者腰椎功能评分的影响，纳入研究的对象共287 例（实验组114 例，对照组111 例）.Meta 分析结果显示，异质性检验P=0.57＞0.1、I2=0%，具有同质性.采用随机效应模型进行合并效应量分析，合并效应量MD=6.90、95%CL:[ 5.31,8.49 ]、P ＜0.00001.实验组与对照组相比，其腰椎功能评分MD 具有统计学意义(P ＜0.00001＜0.05 )，表明运动干预疗法能够提高LDH患者腰椎功能（图9）.

图8 运动干预对LDH患者直腿抬高角度的影响

图9 运动干预对LDH患者腰椎功能的影响

3 讨论

腰椎间盘突出症是引起腰背疼痛的病因之一，严重的LDH 可导致患者腰部活动受限，行动不便，生活不能自理甚至瘫痪，给患者及其家庭带来严重负担[16].青年人、中年人常发生LDH，男性的发病率高于女性.LDH 的发生与职业、体育运动、遗传、不良生活习惯等相关，多发部位为L5/S1、L4/5[17].LDH的治疗方法可分为保守治疗和手术治疗，非侵入性保守治疗是大多数LDH 患者的首选治疗手段，保守治疗LDH 对提高治疗效果、减轻患者痛苦、降低医疗费用起着不可替代的作用[18].Cowan 等[19]的研究也建议LDH 患者在发病初期应进行保守治疗，保守治疗无效再考虑手术治疗.运动干预作为保守治疗LDH 的常用手段之一，它对LDH 患者产生影响的生理学原因是：运动过程中脊柱受到一定的负荷压迫，可促进营养物质的弥散、吸收，影响椎间盘基质代谢，减缓椎间盘退化，进而缓解疼痛、改善功能.运动干预治疗LDH的效果以得到许多研究的证实.

本文对纳入的7 篇文献分别进行质量学评估、发表性偏移分析和敏感性分析，结果显示具有较高的稳定性.分析发现：运动干预手段在LDH 患者的疼痛程度、治疗效果评价、直腿抬高角度、腰椎功能方面均有明显改善.国外一篇同类研究的评价统计[20]表明通过系统周期性的普拉提斯训练能增加腰椎稳定性、改善腰椎活动功能，与本文的结果一致.在纳入的7 个研究中，运动干预组与对照组相比，疼痛评分的差异均具有统计学意义.其机制可能是通过特定的腰部运动能激活LDH 患者的腰背肌肉群，恢复腰背肌的柔韧性，改善腰部组织的供血和代谢，改变骨关节与腰部肌肉的力学关系，有助于解除对神经组织的刺激和挤压[12].关于运动干预介入的时间方面：因大部分急性腰痛、急性腰骶神经跟痛症状较轻者可以自愈，过重者又无法忍受，故推荐症状持续3 周时开始运动干预；对亚急性或慢性腰痛患者，若无危险信号应尽早开始运动干预[17].在日常生活中应多注意核心训练，一项研究表明运动干预不仅能预防LDH 的初次发生，而且能防止LDH 的复发[21].

综合本文的Meta 分析可知：（1）运动干预能显著缓解LDH 患者的疼痛程度( P ＜0.0001 ).（2）运动干预能改善LDH 患者的腰椎功能( P ＜0.0001 ).（3）运动干预能提升LDH 患者的直角抬腿高度( P ＜0.0001 ).因此建议LDH 患者采用运动干预的方法结合康复医师的医嘱治疗腰椎间盘突出症.