我院住院患儿口服片剂分剂量使用调查分析

王婷，张志华，何莉梅，刘伟玲

(湖南省儿童医院，湖南长沙 410007)

目前国内90%以上的儿童用药为非儿童专用药品[1]，如常用消化系统药品中说明书明确标示儿童用法用量及用药安全性的药品仅占18.42%[2]，可见儿童适宜药品供给不足。由于严重缺乏儿童适宜剂型和规格的药品，当现有口服片剂的规格不能满足临床需求时，为满足不同年龄段患儿需求，口服片剂的分剂量使用是较为常见的调整剂量的方法[3]，但难以保证剂量准确性[4-6]、药物稳定性[7]及微生物限度要求[8]，可能会影响药物口感[1]、引起不良反应或疗效不够[9]及威胁操作人员的健康[1，9]，同时造成浪费[10]。国内尚无儿童专科医院对其病区分剂量口服片剂进行全面调查分析的报道，我院作为儿童专科医院，患儿主要来自湖南及周边省份，具有一定区域代表性。本研究调查分析我院2018年9月至2019年8月住院病区片剂分剂量使用情况，并探讨相应药品的儿童适宜规格或剂型，旨在给药品企业有益的启示，以更好地满足儿科个体化给药需求。

1 资料与方法

从医院信息系统(HIS)中调取2018年9月至2019年8月全院病区单剂量分包医嘱。运用单剂量分包机维护工程师编程的系统对采集数据进行初步统计，应用Excel软件对初步统计的数据进行分析，分析分剂量医嘱条数排名前20位的口服片剂分剂量使用情况。分剂量医嘱百分率=分剂量医嘱数/医嘱总数×100%。其中分剂量医嘱为药品剂量不是药品规格整数倍的医嘱。某剂量医嘱百分率=某剂量的医嘱数/某药品医嘱总数×100%。对于药品分剂量医嘱百分率>50%的药品，我院根据最常用剂量建议规格(当最常用药品剂量为药品现有规格整数倍时，则用非现有规格整数倍的药品剂量建议其规格)。根据建议规格，再用2018年9月至2019年8月单剂量分包数据估算建议规格理论分剂量医嘱百分率。如理论分剂量医嘱百分率<50%，则为强烈建议增加，记为“★★★”；如分剂量医嘱百分率为50%～<75%，则为建议增加，记为“★★”；如分剂量医嘱百分率≥75%，则为需要增加，记为“★”。

2 结果及分析

2.1 我院病区口服片剂分剂量医嘱数前20位的药品情况

分剂量医嘱数前20位的口服片剂分剂量医嘱共有 85 007条，占总分剂量医嘱数(包括片剂及胶囊)的78.2%。仅氯化钾缓释片、醋酸泼尼松片、醋酸地塞米松片、孟鲁司特钠咀嚼片、双歧杆菌四联活菌片、阿司匹林肠溶片6个药品分剂量医嘱百分率<50%，其他14个药品分剂量医嘱百分率均≥50%。药品说明书中有关分剂量的说明：(1)左甲状腺素钠片有刻痕，可捣碎用水制成混悬液，服药前临时进行。(2)奥卡西平片有刻痕，可分成两等份以利于服药。(3)氯化钾缓释片应吞服，不得咬碎。氯化钾缓释片为骨架型缓释片，缓释材料能使片中氯化钾在胃肠道中缓慢均匀释放，从而稳定血钾浓度，避免血钾过高的危险。虽然氯化钾缓释片分剂量医嘱百分率为44.7%，但分剂量使用会破坏药品缓释剂型，故说明书要求不得咬碎。氯化钾缓释片如需分剂量使用，建议选用氯化钾颗粒、氯化钾口服溶液等较易分剂量使用的剂型。(4)托吡酯片不宜碾碎。(5)其他药品说明书中无相关说明。20种药品有关于分剂量说明情况的仅占20%，建议厂家在药片上增加刻痕设计，说明书中增加分剂量使用说明。见表1。

2.2 分剂量医嘱百分率>50%的口服片剂推荐规格情况

表1 我院病区口服片剂分剂量医嘱数前20位的药品情况

3 讨论

3.1 儿童适宜剂型及剂量规格缺乏

在我院分剂量医嘱数排名前20位的口服片剂中，14种药品分剂量医嘱百分率>50%，仅4种药品有分剂量使用说明情况。14种高分剂量医嘱百分率的药品中，3种药品有市售儿童适宜剂型，3种药品有市售推荐剂量规格，4种药品无儿童适宜剂型或更小剂量规格。目前国内90%以上的儿童用药为非儿童专用剂型[1]，常用消化系统药品所涉及药品中适于儿童使用的剂型品种仅占27.37%[2]、说明书明确标示儿童用法用量及用药安全性的占18.42%[2]。某儿童医院两年内使用的935种药品中仅62个儿童专用品种[11];某儿童医院库存728种药品中仅16.1%为儿童专用剂型、52.3%有儿童用药资料[12]。为我国建立儿童药物申报审评通道提供数据，全淑燕等[13]遴选出儿童用基本药物国外上市但国内缺乏、儿童适宜且临床急需的剂型、规格清单，含药物品种61个、剂型20个、规格112个。由此可见，国内儿童适宜剂型及剂量规格缺乏，说明书中儿童用药信息不充分。在结合我国国情及儿科特点的情况下，第6版《WHO儿童基本药物标准清单》可作为我国儿童基本药物候选品种[14]。

表2 分剂量医嘱百分率>50%的口服片剂推荐规格情况

3.2 片剂分剂量使用存在安全隐患

由于儿童药物研发进程缓慢，市场上的儿童药物非常有限，大部分成人药品说明书中也未精准标示儿童的用法用量，使得医师下笔凭经验，父母喂药靠手掰、用刀切，这种简单粗暴的给药方式往往会给用药安全、精准服药、保证药效等带来困难。与此同时，拆分成人药物，尤其是部分贵重药物，还会造成浪费[15]。建议制药企业增加适合小儿等特殊患者使用的剂型或剂量规格的药品。

3.2.1 口服片剂分剂量难以保证剂量准确性、药物稳定性及微生物限度要求 谢云芬等[4]采用手工和刀刻分剂量12种药片，结果手工及刀刻分别有6种及5种片剂未通过一致性测试。林艳等[5-6]用手工、剪刀、刀片、切药器4种分剂量方法分别对7种不同大小的药片进行1/4片分剂量，结果无论采取何种分剂量方式均无法通过《欧洲药典》7.0版规定的药片分剂量准确性检测。薄膜衣片或糖衣片硬度一般较大不容易掰开，且掰开后会影响稳定性[1]。苯妥英钠虽易溶于水，但其溶液性质不稳定，如溶于水后分剂量则可能造成药物不稳定[7]。丁英儿等[8]研究表明，5种掰分药片的重量差异不符合《中国药典》规定，并有不同程度的微生物污染。

3.2.2 口服片剂分剂量可能会引起不良反应及影响药物口感 苯巴比妥[1]、地高辛[9]等治疗窗窄的药物，分剂量不准确会导致血药浓度波动较大，可能导致药品治疗量过大或不足，从而导致不良反应强烈或疗效不够。出院后由患儿家属分剂量使用，可能存在难以评估和控制的差异，因而存在药物治疗安全的隐患[1]。肠溶片掰开后在胃释放可能刺激胃黏膜引起不良反应[1]。某些缓释片或控释片，分剂量时破坏整片结构，药物突释会造成不良反应[1]。薄膜衣片或糖衣片硬度一般较大不容易掰开，且掰开后会影响口感[1]。

3.2.3 口服片剂分剂量可能危害操作人员健康 我院分剂量药物甲氨蝶呤片、吗替麦考酚酯分散片等可能危害操作者健康。抗肿瘤药物分割或研碎时，口服片剂与手直接接触或产生的粉尘被人体吸收会产生毒副作用[1]；对吗替麦考酚酯进行分剂量时，操作者皮肤易接触药片，导致操作者有致癌的风险[9]。

3.3 建议医药企业开发儿童适宜制剂，医院优选儿童适宜制剂

目前我国儿童适宜剂型及剂型规格短缺，国家采取了一系列鼓励措施，发布了3批鼓励研发申报儿童药品清单[16-18]，鼓励和支持儿童用药品的研制、开发和创新，并对其进行优先审评审批[19]。药品生产企业应承担起社会责任，开发儿童药物、儿童适宜剂型及规格[1]，建议片剂增加刻痕设计[1]、液体制剂配带有刻痕的吸管或量杯[1]，对分剂量使用情况及儿童临床试验进行研究，并在说明书中有分剂量使用指导、儿童用法用量及安全性等说明。3种已批准的儿童适宜剂型及3种已批准的推荐规格均未引进我院，因此建议医院在制定药品目录时，应充分调研本院患者病种、年龄、用药特点等情况，对中标挂网的药品剂型及规格进行比较，选择适合本院用药情况的剂型及规格，对于适合儿童的剂型或规格未中标挂网，建议医院采取临购的方式购买，以满足临床用药需求。建议政府对儿童适宜剂型及规格在中标中采取优先通道，以满足儿科临床需求。对存在“一品两规”的药品，建议儿科临床医生需根据患者个体情况，选择适合患者的剂型及规格。

总之，儿童适宜剂型及规格缺乏，分剂量使用存在安全隐患。为减少分剂量使用现象，需要政府、医药企业及医疗机构等共同努力。