早期集束化护理在大量脑出血合并吸入性肺炎患者中的应用研究

张尚静 李 辉

山东省聊城市第三人民医院神经外科,山东 聊城 252000

大量脑出血合并吸入性肺炎患者，由于吸入大量胃内容物，胃酸及胃内容物将对支气管黏膜及肺泡大量腐蚀；同时大部分患者由于吞咽障碍，导致误吸或吸入性肺炎。这不仅影响了患者气道生理功能，同时又导致患者摄食量减少，诱发营养不良。患者并发营养不足，将导致神经功能残疾程度加重，死亡和并发症发生概率增加，延长治疗时间[1]。集束化护理是集合一系列有循证基础的护理措施而进行的安全有效的护理干预的集合，其目的在于给患者提供尽量优化的医疗服务[2]。本次研究对我院使用常规护理和集束化护理的脑出血合并吸入性肺炎患者的临床情况进行分析，探讨早期集束化护理在大量脑出血合并吸入性肺炎中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年1月-2019年12月共66例大量脑出血合并吸入性肺炎患者符合入组标准。其中2018年1月-2018年12月的31例大量脑出血合并吸入性肺炎患者为对照组；2019年1月-2019年12月的35例大量脑出血合并吸入性肺炎患者为观察组。

1.2方法 对照组：采用神经外科治疗期间的常规护理措施。具体内容：依患者病情与临床护理常规提供各项基础护理。

观察组：采用本文所研究的集束化护理措施，依照循证方法，收集资料，制定集束化护理方案。具体内容如下：

1.2.1体位管理 舌后坠是意识障碍患者中的常见情况，影响呼吸道畅通严重时可引起窒息；重症脑出血患者的呕吐物及口腔、咽喉部的分泌物极易误吸而导致窒息。为防止误吸、窒息的发生，为患者床头抬高30°，增加肺的容量及肺的顺应性；放低口角位置，便于引流呼吸道分泌物[3]。定时为患者翻身，自肺的底部沿着支气管走向向内上方叩背，以帮助患者形成反射，增加其自行排出呼吸道分泌物的能力。

1.2.2呼吸道管理 指导并训练患者排痰的正确方式:减少非必要的吸痰治疗(或行为)。遵照医嘱给予药物配合治疗以促进排出呼吸道黏稠分泌物，必要时配合体位引流排痰。体位采取患侧在上的侧卧位，该体位将便于肺内分泌物自行汇入叶、段支气管，减少吸痰后痰液残存，睡前多次进行手动辅助排痰和吸痰，待患者进入睡眠，减少各种对患者的刺激[4]。每日常规两次口腔护理、根据患者口腔PH值选择合理含漱液。

1.2.3肠内营养管理 具体措施：管饲喂养时床头抬高>30°。合理增加给餐次数并减少每次给量，在每日4～6餐的基础上增加2次左右，鼻饲液温度保持40℃，重症患者急性应激期肠内营养每日按20～25 Kcal/kg,热氮比=100∶1，管饲喂养量从少到多，尽早(3天内) 达到全量[5].

1.2.4无菌操作 对气管插管及创伤性气切治疗的患者做护理时，应严格规范遵守无菌操作。吸痰管等做到一患一管一次性使用；操作者在吸痰操作前后对手部及其防护设备进行彻底消杀。操作时，应先清除口腔内的分泌物，以防进入气管导致继发性感染；在关闭负压的情况下插入吸痰管10～12cm，再开启合适的负压，边退边吸出气管内分泌物。最后再进行口腔清洁等护理。

1.2.5疾病与健康知识宣教 减少陪护人员主观上造成的患者误吸：在我院临床治疗过程中常见患者陪护人员，出于对者的关心而在患者有神志障碍时强行经口为患者喂食，这些进入患者口腔的异物极有可能在患者神志不清的情况下误经咽喉吸入气管，从而存留于肺部诱发吸入性肺炎。其次，尽管有些患者意识清楚，但由于吞咽功能障碍的存在，在陪护人员进行不当的喂食喂药时也会导致患者出现呛咳、误吸造成肺部感染。因此，指导家属进行全面的摄食吞咽训练尤为重要，训练内容包括：喂食速度要慢，少量多餐，不宜过饱，时间不少于30分钟。如患者出现频繁咳嗽、呼吸频率加快则应当立即停止摄食或药物，给予及时的吸引。

1.2.6将以上5个元素 ①体位管理②呼吸道管理③营养管理④无菌操作⑤健康宣教。构成一个完整的、集束化的临床护理路径方案并集中捆绑式的应用，并在对执行过程的每一个环节都进行详细而有效的监督和控制，是该护理方式应用的必要且先决的条件。这就要求首先对护理人员采用集中培训，充分讲解集束化护理方案，尤其是集束化护理方案中的各部分的理论基础及在理论基础上的实操途径，以保证护理人员能了解并由原理出发掌握并及时针对各种情况作出合理的，标准的护理措施。同时，护士长及科室护理负责人也是该护理模式中不可或缺的一环，他们应当做到对护理方案执行中全方面的评估，及时纠正和补充，并对每个步骤和元素在相应时间内的完成情况和过程作出及时的反馈，确保各项集束化护理单个元素被有效，准确而及时的执行。

1.3观察指标 ①两组患者抗生素使用时间。②两组患者入院第三周血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白指标。③两组患者的住院时间。

2 结 果

2.1两组患者的基本情况见表1 两组患者年龄、性别、出血量、高血压病史、糖尿病病史和GCS评分基本情况在统计学上无明显差异(p>0.05)。

表1 两组患者基本情况比较

2.2两组患者抗生素使用时间 住院时间和营养指标比较见表2。观察组抗生素使用时间和住院时间明显短于对照组(p<0.01)。观察组外周血液中白蛋白、前白蛋白和总蛋白含量明显高于对照组(p<0.01)。

表2 两组患者抗生素使用时间、住院时间和营养指标比较

3 讨 论

根据文献，吸入性口腔分泌物、 食物或胃内容物及其他刺激性物质而导致的肺实质炎症，被称为吸入性肺炎。这些异物可直接损伤肺组织并引起化学性炎症，或阻塞气管引起肺不张，细菌定植导致细菌性肺炎等；意识障碍与吸入性肺炎密切相关，意识障碍越重, 吸入性肺炎发生率越高[6]。发生吸入性肺炎的患者同非吸入性肺炎的患者比较，死亡率和复发率更高，因此吸入性肺炎是一种危险疾病[7]。大量脑出血患者由于意识障碍、颅内压增高和吞咽功能障碍，存在持续误吸的可能，因此吸入性肺炎的发病率更高。脑出血急性期的吸入性肺炎多以含酸性物质的胃液损伤造成；亚急性期及恢复期的吸入性肺炎多为细菌性肺炎[8]。

脑出血患者通常病情较为严重，且手术等创伤性治疗导致患者机体长时间高分解、高耗能的状态，会降低机体免疫力，诱发患者出现低蛋白血症等一系列不良现象[9]。血清白蛋白(Albumin,ALB)作为大量脑出血患者急危重症的重要临床监测指标，ALB的降低预示着营养不足的发生或机体处于强烈应激状态。有文献表明，ALB每下降10g/L，大量脑出血患者病死率增加137%，其对应并发症概率增加了89%，住重症监护病房时间和住院时间分别增加28%和71%[1]。对脑出血病人早期(24h～72h)进行肠内营养，能够有效帮助改善营养状况，促进肠黏膜屏障功能恢复，中和胃部过多的胃酸、维持胃液正常的pH值，有效防止及减少上消化道大出血，减少并发症的发生，并减轻对神经造成的损伤，从而尽快提升生活质量[10]。

集束化护理是由美国健康研究所首先提出来的，其含义是通过集合多种具有循证基础治疗和护理措施而制定的安全有效的护理干预等概念的集中[2]。在国外，集束化护理被深入研究和探讨，并运用于护理实践的各个方面。在我国，集束化护理尚未在临床上引起足够的重视，目前仍在进一步探索中[11]。在本次研究中，我们根据大量脑出血合并吸入性肺炎患者的具体情况，提供集束化体位管理、呼吸道管理、早期肠内营养支持、无菌操作、健康宣教等措施，证实集束化护理显著降低了大量脑出血合并吸入性肺炎患者抗生素使用时间，减少了营养不良、加长住院时间，提升致死率等并发症的发生，提升了患者治疗后的生存质量，神经外科的护理质量和水平得到了显著而持续的提升。