设立脑心健康管理师对脑卒中病人实施全程管理的效果评价

刘雪芹

脑卒中是各种原因引起的脑血管疾病急性发作[1]，已成为中国居民第一位的死亡和致残原因。众所周知，脑卒中发病率、复发率、致残率以及病死率极高，因此会给其家庭、社会造成很大经济负担[2-5]。病人掌握脑卒中的预防知识是该疾病全程健康管理中的重要环节。脑心健康管理师是针对卒中疾病的专职健康管理师，主要职责是通过专业的系统培训，对脑卒中病人进行全过程、规范化、标准化、个体化的科学性管理，掌握脑卒中病人及家属的疾病复发和预防知识，增强脑卒中病人遵医行为的意识，降低脑卒中发病率和复发率。目前国内外对脑卒中的研究相对较多, 但对脑卒中的脑心健康管理师研究尚不深入[6]。本研究旨在探索脑心健康管理师在脑卒中防治中的重要作用，分享经验，为下一步研讨脑心健康管理可持续建设的发展模式和脑心健康管理师在我国脑卒中中心和项目基地医院管理建设中发挥更重要的作用奠定良好的基础。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年12月—2019年6月入住我院卒中中心的脑卒中病人作为受试者。病人符合《中国第四届脑血管病学术会议诊断标准(1995)》[7]。纳入标准：①经临床辅助检查(颅脑核磁共振成像或CT)确诊为脑卒中疾病；②脑卒中病情稳定者；③年龄30～70岁；④精神、意识清楚，无认知功能障碍和沟通障碍者；⑤知情同意并自愿参加者[8]。排除标准：①精神疾病病人；②意识障碍者；③失认者；④语言沟通障碍者。选取符合要求的136例病人为干预对象，按随机数字表法分为试验组和对照组各68例，两组病人年龄、性别比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 科室内护士按照脑卒中病人的传统管理病人。①基础护理：鼓励病人进食，防止意外发生，了解并满足病人需求，促进肢体功能恢复；②缓解疼痛：了解病人术前术后疼痛性质和程度，分析原因，对症处理；③预防脑脊液漏、颅内压增高、颅内出血、感染等并发症的发生，并对症护理；④健康教育：加强功能锻炼，避免再出血等[9-10]。

1.2.2 试验组 在对照组常规传统管理的基础上，由2名脑心健康管理师和3名护士共同参与脑卒中病人的全程管理。脑心健康管理师均通过脑卒中疾病基础理论知识、实践技能操作、课后拓展等相关培训和考核，并取得中国脑心健康管理师的资格。3名护士脱离日常护理工作，专职随访，具备5年以上临床工作经验。脑心健康管理师的主要干预措施如下。①病人入院第1天主动介入病人，为其建立健康管理档案，为临床随访和科研工作开展相应服务奠定基础。②院内工作任务：病人入院第2天针对危险因素与脑卒中病人及其家属进行床旁面对面沟通，建立信任感，了解病人的病情和病人状况，对每位病人制订切实可行的、个体化的护理计划，针对不同病人的发病原因及存在的疾病高危因素进行一对一健康宣教，对病人进行心理、营养、康复、护理等方面的综合评估和指导；病人入院第3天至出院前1 d，每周1次采用印发宣传材料、制作宣传栏、组织健康大讲堂、小班化教育、一对一交谈等多种形式，向住院病人及家属定期开展宣教疾病相关知识，提高病人疾病认知和二级预防的依从性；病人住院期间每日参加主任医师和护士查房，巡视病房，及时与病人家属及院内相关科室工作人员沟通，起到危机预警的作用；病人住院期间每隔3 d向脑卒中病人和家属讲解参与共同检查、治疗、护理的流程、配合要点和注意事项；病人住院期间，每周举办1次护患交流活动，使得病人及家属更好地了解脑卒中知识；健康教育的内容：指导脑卒中病人和高危人群了解自己的血压等状态，指导定期体检，指导改变不良生活方式，了解脑卒中预警症状，教会病人及家属门德尔松氏手法，提升病人吞咽功能[11-13]。③院后工作任务：病人出院后当日要拟定标准电话回访内容，对出院病人进行随访干预工作，提高病人的自我管理能力[14]，降低脑卒中复发率；确定随访内容：对已经出院的病人或家属进行出院后的预防保健、用药指导、功能锻炼、康复指导等专业化服务，提高病人家属赋能模式[15]；确定随访形式：采用面对面随访、电话随访、入户随访、微信、短信互联网等多种形式，为出院的脑卒中病人建立QQ群、微信群或微信公众号，定期在病人群里推送脑卒中科普文章和疾病方面的咨询，有效提高出院病人的依从性，进行院后随访，对脑卒中病人进行全程管理[16]；为出院病人回医院进行复诊提供全流程的咨询，建立畅通的沟通渠道，提高复诊率；建立地区性中国脑心健康联盟，定期到基层医院和社区开展宣教工作，深入开展义诊科普宣传工作；建立信息化随访系统，参与相关科研课题工作。

1.2.3 评价工具 试验组和对照组的病人在干预前和干预后5个月两个时间段，分别采用自行设计的脑卒中病人随访服务记录表、生活质量综合评定量表(GQOL-74)[17]、病人对管理的满意度调查表对136例病人进行评估。①《脑卒中病人随访服务记录表》用于统计脑卒中病人干预后的遵医行为(用药依从性、日常生活行为的依从性)与复发率、再次住院率；②《生活质量量表GQOL-74》用于统计脑卒中病人患病后的生活质量，该量表包括躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能4个维度，每个维度分值最高分均为100分, 其分值越高生活质量越高；③病人对脑心健康管理工作满意度通过满意度调查表评估，分值0～100分，其分值越高表示脑卒中病人对脑心健康管理工作越满意。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。两组脑卒中病人干预前后遵医行为(用药依从性、日常生活行为的依从性)采用χ2检验，两组脑卒中病人生活质量得分比较采用两独立样本t检验,两组脑卒中病人满意度比较用采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人干预前后服药依从性和日常生活行为依从性比较 单位：例(%)

表2 两组病人生活质量评分比较 单位：分

表3 两组病人满意度评分比较单位：分

3 讨论

3.1 脑心健康管理师项目是医院、科室管理的重要内容 在《2018年脑卒中防治报告》指出，我国脑卒中病人的院外随访与干预也是健康管理工作中的重点[18]。设立脑心健康管理师的目的是全面全程管理卒中病人，提高病人随访率和用药依从性，为病人回院复诊提供全流程的咨询，最终达到降低卒中发病率、复发率和病死率,提高病人的自理生活能力和满意度[19-20]。因此，该项目管理更应该规范，分工更为明确。在医院主管院长作为项目管理者，院内统筹，做到项目执行监督。科室主任作为项目协助管理者，协助健康管理师工作，帮助进行病人教育。脑心健康管理师作为项目执行者，负责病人筛查、二级预防、随访等，奋战在执行一线。

3.2 制定脑心健康管理师工作制度和方案 上下联动，齐心协力，制订脑心健康管理师工作制度和方案。在医院由主管院长主动在院内组织开展脑心健康管理师项目部署会。相关的职能部门要制定脑心健康管理师相关工作制度和考核指标，规范脑心健康管理师的工作行为。科室主任要督导健康管理师在院内的工作开展情况，并及时向上级主管心脑健康管理项目的部门进行汇报。脑心健康管理师除了完成本职工作外，还要向上级主管领导做月季度汇报、年度总结等。

3.3 建立健全健康管理师团队制度，落实脑心健康管理师专职管理 医疗机构的脑卒中相关病区至少要配备1名或2名脑心健康管理师。脑心健康管理师必须由经过脑防委资格认证的合格专职护理人员担任，能够逐步根据工作任务的增加，脱离日常临床护理工作，专职于脑心健康全程管理工作。在医疗机构内成立院内脑卒中健康管理小组，制订相应的工作制度和流程。

3.4 完善脑心健康管理的相关配套设施，为脑心健康管理师开展工作提供条件 为脑心健康管理师提供单独的办公室或工作场所，配备随访专线电话，便于脑卒中病人的出院随访等工作；为脑卒中病人建立脑卒中筛查与健康管理门诊，由医生和脑心健康管理师共同出诊，对脑卒中病人发病的高危因素进行评估；成立脑心健康会，脑心健康管理师组织脑心健康会等工作；建立专门随访数据管理库，对复诊脑卒中病人进行随访，开展门诊健康教育和咨询，进行饮食、运动康复指导等,改善病人的遵医行为和生活自理能力[21]。

3.5 加强医疗结构多层次多方合作，全方位落实健康管理 在基层医疗机构及社区卫生院，可设立卒中联络护士；对住院卒中病人及家属进行多种形式的健康教育大讲堂，提高其对疾病的知识；脑心健康管理师为脑卒中病人制订个性化饮食、运动计划等；建立社区卒中健康宣教点，设置宣教专栏，开展社区居民的知识讲座等。

3.6 建立脑心健康管理工作志愿者协作制度 脑心健康管理师回院工作的顺利开展，需要脑防委认证的志愿者的协助和配合。志愿者协助脑心健康管理师印制脑卒中疾病宣教材料、生活质量评估量表及配合组织院内脑心健康会等工作。

脑心健康管理师在脑卒中病人全程管理、改善卒中防治水平方面发挥重要作用：本研究旨在探索脑心健康管理师在脑卒中防治中的重要作用，为下一步研讨脑心健康管理可持续建设的发展模式，让脑心健康管理师在我国卒中中心和项目基地医院管理建设中发挥更重要的作用。脑心健康管理师在脑卒中中心的建设中起到不可或缺的作用，随访是脑卒中的重要组成部分。脑心健康管理师团队的成立是医疗结构的卒中建设体系中至关重要的构成部分；因此，严格要求脑心健康管理师要不断夯实专业基础知识，提高个人交流、健康宣教等综合能力，主动承担起脑心健康管理师的职责和义务，按照国家脑防委的随访要求，保质保量地完成随访任务，搭建良好的医患沟通桥梁，构建和谐的医患关系。