NLR、MVP检测在STEMI病人临床结局与预后评估中的价值

陈晓苏，刘春影，骆 骅，钟思干

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)是在冠状动脉粥样硬化、狭窄基础上发生的急性完全闭塞，冠状动脉血流中断导致心肌持久性严重缺血而发生心肌梗死[1]。STEMI是心内科急症，也是心血管病疾病病人死亡的重要原因，近年来，临床发病率有增加趋势，对社会和家庭造成巨大的经济负担[2]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的快速发展与临床应用普及，STEMI病人死亡率明显下降，但病人的预后受到多方面因素的影响，PCI术后1年死亡率仍达到11.4%[3]。炎症反应在急性冠脉综合征的发展中发挥了重要作用，白细胞参与了动脉粥样硬化形成和斑块破裂等病理改变[3]。中性粒细胞和淋巴细胞比值(ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR)综合了两种白细胞的变化特点，是预测心血管疾病预后的重要指标[4]。除白细胞外，血小板也具有较强的促炎作用，同样参与了心血管疾病的病理变化，其中较大体积的血小板具有更强的生物活性和血栓形成潜力[5]。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)是评价血小板活化功能的有效指标。本研究探讨急性STEMI病人入院时NLR、MPV与病人临床结局和预后的相关性，以评价上述两种指标在急性STEMI临床结局与预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院心内科2016年1月—2018年9月收治的STEMI病人220例，所有病人均符合欧洲心脏病学会最新制定的STEMI诊断标准[6]：持续性胸痛症状存在时间>30 min；超过2个的相邻肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，胸导联抬高≥0.2 mV，肌钙蛋白(troponin I，cTnI)的血液含量明显升高。排除标准：①合并严重感染性疾病；②合并血液病、恶性肿瘤、结缔组织病、免疫系统疾病等；③发病前4周内应用类固醇激素；④发病前8周内曾接受手术治疗。

1.2 方法 收集入选研究对象的一般资料，包括年龄、性别、血压(舒张压、收缩压)、心率、用药史，是否存在糖尿病、高血压、高脂血症、脑血管疾病(缺血性、出血性)及冠心病史。完善实验室检查和心脏超声检查，记录血常规、血脂、cTnI、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、射血分数等；出院后对两组病人随访12个月，记录两组院内、院外主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生情况，院外MACE情况主要通过门诊复诊、电话随访等形式获得，MACE包括新发心力衰竭、心力衰竭加重、院内出血、再发心肌梗死、再发心绞痛、全因死亡、再次血运重建。再次出现反复发作的胸痛，伴有ST段抬高或新的Q波出现，或者血液标记物含量降低后再次升高表示再发心肌梗死。按照NLR的不同将病人分为高NLR组和低NLR组，按照MPV的不同分为高MPV组和低MPV组，NLR、MPV的分割点分别为三分位数上的限值，NLR为7.53，MPV为11.93 fL。

2 结 果

2.1 不同NLR、MVP的STEMI病人临床资料比较 共220例STEMI病人纳入研究，其中NLR≥7.53(高NLR组)76例，NLR<7.53(低NLR组)144例，MPV≥11.93 fL(高MPV组)70例，MPV<11.93 fL(低MPV组)150例。高NLR组吸烟率、血BNP、血D-二聚体含量均高于低NLR组(P<0.05)，高MPV组血小板计数低于低MPV组(P<0.05)，血BNP、血D-二聚体含量均高于低MPV组(P<0.05)。其余各项指标在不同NLR、MVP的STEMI病人之间差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1、表2。

表1 不同NLR的STEMI病人临床资料比较

表2 不同MVP的STEMI病人临床资料比较

(续表)

2.2 不同NLR、MVP的STEMI病人MACE发生率比较 220例STEMI病人中共发生院内MACE 43例(19.5%)，其中新发心力衰竭9例，心力衰竭加重7例，院内出血15例，再发心绞痛8例，再发心肌梗死4例。院外MACE 46例(20.9%)，其中全因死亡5例，再发心绞痛18例，再发心肌梗死17例，再次血运重建6例。高NLR组院外MACE发生率高于低NLR组(P<0.05)，院内MACE发生率与低NLR组比较差异无统计学意义(P>0.05)；高MPV组院内、院外MACE发生率均与低MPV组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3、表4。

表3 不同NLR组STEMI病人MACE发生率比较 单位：例(%)

表4 不同MPV组STEMI病人MACE发生率比较 单位：例(%)

2.3 STEMI病人NLR、MPV与院外MACE发生的关系 二分类Logistic回归分析显示，在调整高血压、吸烟等传统促进心血管疾病发生和进展的因素后，高NLR是STEMI病人出院后发生MACE的独立危险因素。详见表5。

表5 STEMI病人NLR、MPV与院外MACE相关性的二分类Logistic回归分析

3 讨 论

STEMI是在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂引起血小板活化，激活机体的凝血机制，导致本已狭窄的冠状动脉完全闭塞，相应的供血心肌严重缺血而发生坏死。尽管多数病人接受了PCI治疗，但临床预后仍不理想，病死率较高。研究表明，冠心病心肌梗死的发生和进展与机体的炎症密切相关，炎症反应可能是急性梗死病人不良预后的重要原因[7]。目前，外周血白细胞在机体炎症反应的评估中已广泛应用，中性粒细胞可分泌蛋白水解酶促进血管损伤，并可激活凝血途径，通过分泌促炎因子等途径促进冠状动脉硬化斑块的破裂和血栓的形成[8]。淋巴细胞可调节机体的免疫系统，促进心血管病的好转，有利于改善临床结局。机体严重的炎症反应可加快淋巴细胞凋亡，使淋巴细胞数目减少，STEMI发生后，生理刺激和神经激素系统激活释放的大量皮质醇进一步促进淋巴细胞的凋亡。NLR值综合中性粒细胞和淋巴细胞的变化特点，其数值越大，提示机体存在的炎症反应越严重，相关心血管不良事件的发生概率也越高，病人预后越差。Kim等[9]研究发现心血管疾病病人在发病后NLR值逐渐增加，且于不良事件发生时最高，认为NLR值的增加反映了心血管疾病病情的加重。Dentali等[10]的荟萃分析也认为急性冠脉综合征病人住院期间并发症的发生和病人的死亡均与病人入院时的NLR值有关。国外有研究以NLR值三分位数上限值(9.41)作为切割点将STEMI病人分为高NLR组和低NLR组，发现NLR值升高与STEMI病人无复流和院内不良事件的发生情况有关[11]。本研究发现高NLR组院外MACE发生率高于低NLR组，在调整高血压、吸烟等传统促进心血管疾病发生和进展的因素后，发现高NLR值是STEMI病人出院后发生MACE的独立危险因素，这与Pashpour等[12]近期的研究结果一致。另外，本研究还发现高NLR组血BNP、血D-二聚体含量高于低NLR组，进一步提示高NLR的STEMI病人体内存在高凝状态，心功能也更差，更容易发生心血管不良事件。

研究表明，血小板活化在动脉粥样硬化及心血管疾病的发病机制中发挥了重要作用，是STEMI病人冠状动脉血栓形成的关键因素，MPV是反映血小板活化情况的敏感指标，与急性心肌梗死病人PCI术后微血栓形成、术后无复流、心力衰竭、再发心肌梗死等院内不良事件及病人长期病死率密切相关[13]，Tian等[14]研究也发现高MPV是心血管不良事件新的预测因子。本研究结果显示，高MPV组血BNP、血D-二聚体含量均高于低MPV组，院内、院外MACE发生率均与低MPV组差异无统计学意义，尽管未发现高MPV与院内、院外MACE的相关性，但高MPV的STEMI病人D-二聚体含量的增加也提示了其血液的高凝状态，再次血栓形成的风险更高。贾伟等[15]研究发现急性心肌梗死病人PCI术前MPV、血小板分布宽度及NLR与院内心血管不良事件的发生有关，3个指标同时升高，可在一定程度上预测院内心血管不良事件的发生。由于MPV的变化通常于心肌梗死发生后12 h内达到最高，24 h后快速降低[16]，本研究纳入的STEMI病人从发病至就诊时间差异较大，故采集血液标本的时间也不尽相同，这可能是导致本研究结论与文献报道不同的重要原因。

综上所述，从本研究结果看，高NLR是STEMI病人院外MACE发生的独立危险因素，在STEMI病人预后评估中有一定临床价值，未发现MPV与STEMI病人院内、院外MACE发生的相关性。本研究为单中心临床研究，所纳入研究对象仅限于本地区STEMI病人，研究结论并一定适于所有人群。本研究纳入的病例数较少，随访时间也较短，本研究结论需扩大样本量，开展多中心临床观察进一步验证。