钙化型腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的诊断及手术治疗疗效分析

黄威 蒋欣浩 刘平涛 王丹 刘文亮 万谦 袁彪 李中 杨武 李易荣

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症是临床上常见疾病，此类疾病的名称尚未统一，文献中可见的表述为腰椎后缘骨、腰椎后缘软骨结节、腰椎间盘突出症并椎体后缘软骨结节病、腰椎椎体后缘离断症、腰椎间盘骨化等等，此类疾病容易与钙化型腰椎间盘突出症相混淆［1⁃2］。目前相关文献认识到此类疾病与钙化型腰椎间盘突出症在诊断和治疗上存在差异［3⁃5］，同时针对此类疾病的治疗方案尚存争议［6⁃7］。本文将总结钙化型腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的诊断和鉴别要点，并探讨经椎间孔入路椎间孔镜下椎间盘切除术（percutaneous trans⁃foraminal endoscopic discectomy，PTED）在两种疾病治疗中的疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①CT或MRI明确为单节段的钙化型腰椎间盘突出症或腰椎间盘突出并椎体后缘离断症病人；②腰椎稳定性良好；③单侧下肢神经支配区存在疼痛、麻木、感觉减退等症状；④单侧下肢部分关键肌肌力下降；⑤保守治疗3 个月以上无效或反复发作；⑥下肢根性症状与腰椎间盘突出节段相一致；⑦初次手术治疗，手术治疗方案为PTED手术。

排除标准：①既往有腰椎手术史病人；②双侧下肢的根性症状病人；③严重的骨性椎管狭窄；④游离型腰椎间盘突出病人；⑤高髂嵴病人；⑥马尾综合征病人；⑦退变性脊柱侧弯病人；⑧节段性腰椎失稳病人；⑨合并脊柱结核、肿瘤、感染的病人。其中腰椎稳定性根据腰椎动力位X 线片来评估，主要评估标准如下：①腰椎椎体间相对水平移位大于3 mm为不稳定；②腰椎椎间隙角度变化大于10°为不稳定。

二、一般资料

本研究回顾性分析2015年11月至2017年11月我院行PTED手术治疗的68例钙化型腰椎间盘突出症病人（钙化组）和22 例腰椎间盘突出并椎体后缘离断症病人（后缘离断组）的临床资料。钙化组男40例，女28例，年龄为（48.8±16.4）岁（20～81岁），平均病程为17.5 个月（6～36 个月），其中L2/3节段3 例，L3/4节段10 例，L4/5节段30 例，L5/S1节段25 例；后缘离断组男14 例，女8 例，年龄为（31.5±8.4）岁（18～35 岁），平均病程为6 个月（3～8 个月），其中L3/4节段4例，L4/5节段8例，L5/S1节段10例。两组病人主要临床表现：下肢放射性疼痛、麻木，下肢力量减弱，腰部疼痛，活动功能受限等。

三、手术方案及术后治疗

病人术前常规完善腰椎正侧位、过伸过屈位X线片、腰椎CT+三维重建，腰椎MRI 检查，根据检查结果分析疾病类型。所有病人均由同一主刀医师进行手术治疗，手术方式均为PTED。手术步骤为病人俯卧位，通过腰桥增加腰椎后突角度扩大椎间孔区域，术前正侧位透视确定穿刺点（正位为椎间隙中点与上关节突尖端连线，侧位为上关节突尖端与椎体后缘连线，两线交点为穿刺点），局麻下置入穿刺针，透视确认位置满意后置入导丝，然后用扩张管道逐步扩张后放置工作通道，如果工作通道放置困难可在镜下通过环锯行椎间孔成形，钙化组病人直视下通过髓核钳逐步去除突出的髓核组织，针对钙化的椎间盘通过咬钳咬除钙化椎间盘周围组织后予以去除，椎间盘内松动的髓核组织予以切除，双极射频对破损的纤维环进行成形处理。后缘离断组病人通过术前影像学评估确定椎体后缘骨块位置及稳定性后，在镜下进一步确认，对于需要切除的骨块组织，可先处理骨块下方或骨块周边的椎间盘组织，释放操作空间后通过探钩分离骨块，然后予以切除，对于稳定性骨块或延伸至椎管对侧的骨块未予以切除，探查骨块下方松动的髓核组织予以切除，双极射频对破损的纤维环进行成形处理。术前30 min给予预防性抗生素使用1次，术后嘱病人卧床休息1周，期间可以佩戴腰围起床进食及上卫生间，术后佩戴腰围3周，3个月内嘱病人避免剧烈体育活动及剧烈扭腰、弯腰动作。

四、随访情况

所有病人术后第3 天完善腰椎MRI 检查，术后1、3、6个月及1年门诊或电话随访，随访过程中根据病人症状、体征情况决定检查方案，对于无下肢疼痛、麻木、感觉异常及肌力下降的病人继续门诊或电话随访，不作影像学检查，对于存在下肢疼痛、麻木、感觉异常及肌力下降情况的病人嘱门诊复查腰椎CT及MRI。

五、疗效评价

术前、术后1 年采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分进行评估，术前和术后3 个月以Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Associa⁃tion，JOA）评分进行评估。

六、统计学方法

采用SPSS 19.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。手术时间、住院时间、术前、术后的腰椎和下肢VAS评分、ODI、JOA评分的组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后数据的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

钙化组住院时间为（6.8±0.3）d，后缘离断组住院时间为（6.6±0.7）d，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；钙化组手术时间为（81.9±11.9）min，后缘离断组手术时间为（95.6±13.6）min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无病人发生感染，随访时间平均为16.7 个月（12～24 个月）。钙化组1 例病人术中发生神经损伤，考虑在建立通道过程中的L5神经根卡压，术中改变工作通道方向后顺利完成手术，术后病人存在下肢疼痛、麻木加重，肌力下降情况，术后给予营养神经及康复理疗，治疗3个月症状逐步改善，肌力恢复正常，小腿外侧仍存在麻木不适。钙化组1 例术后半年复发，再次给予椎间孔镜手术治疗，目前随访1 年未再复发。后缘离断组无神经损伤情况及复发情况。

两组病人术后VAS评分、ODI与术前比较，均明显改善，差异均有统计学意义（P 均＜0.05，表1）。钙化组JOA 评分从术前（10.55±2.22）分升高为术后（26.77±3.67）分（P＜0.05），改善率为90.1%，后缘离断组JOA 评分从术前（9.45±3.45）分升高为术后（25.56±3.32）分（P＜0.05），改善率为85.1%。典型病例见图1、2。

讨论

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症与钙化型腰椎间盘突出症容易混淆，钙化型腰椎间盘突出症在影像学上也发现椎体后缘存在骨性结构，和腰椎间盘突出并椎体后缘离断症在一些文献中被认为是同一种疾病［1⁃2］，其实两者之间存在明显区别。PTED 手术在两种疾病的治疗中疗效较好，但是对于两种疾病处理存在不同之处，特别是腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的病例中椎体后缘骨块是否需要完全去除存在较大争议［1，4，6，8⁃11］。

表1 两组病人手术前后观察指标比较（±s）

表1 两组病人手术前后观察指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

组别钙化组后缘离断组例数68 22腰椎VAS评分（分）术前6.4±1.2 6.7±1.2术后1年2.0±0.8*1.8±0.6*下肢VAS评分（分）术前6.8±0.9 5.9±0.8术后1年1.5±0.6*1.6±0.5*ODI（%）术前60.1±13.1 59.7±10.3术后3个月14.1±4.8*13.3±4.1*

图1 病人，女，21 岁，因“腰痛并左下肢疼痛、麻木半年”入院，入院诊断腰椎间盘突出并椎体后缘离断症 a：术前CT平扫图像可见椎体后缘骨缺损，游离骨块和稳定性骨块同时存在，椎体后缘骨块和椎体后部骨缺损呈互补状态，骨块均位于椎间盘边缘；b：术前CT矢状面图像可见椎体后缘骨块位于椎间盘边缘，并和椎体连接；c：术前MRI矢状面图像可见椎体后缘椎间盘突出，硬膜囊及神经根受压；d：术后MRI矢状面图像可见突出椎间盘已完全摘除；e：术前MRI平扫图像可见椎体后缘椎间盘突出，硬膜囊及神经根受压；f：术后MRI矢状面图像可见突出椎间盘已完全摘除，椎体后缘稳定性骨块保留（白色箭头）

图2 病人，女，36岁，因“腰痛并左下肢疼痛5个月”入院，入院诊断钙化型腰椎间盘突出症 a：术前CT平扫图像可见椎间盘突出，神经根及硬膜囊受压，钙化椎间盘组织位于椎间盘内部；b：术前MRI平扫图像可见椎间盘突出，神经根及硬膜囊受压；c：术前MRI矢状位图像可见椎间盘突出，神经根及硬膜囊受压；d：术后MRI矢状位图像可见突出椎间盘已完全摘除；e：术后MRI平扫图像可见突出髓核完全摘除

一、病因及影像学鉴别

腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的发病原因尚未明确，此病多发于青少年，既往观察发现病人多有腰椎外伤史，一般认为在外伤或慢性损伤的作用下腰椎椎体后缘软骨板发生破裂，髓核组织通过软骨板损伤部位嵌入椎体和骨骺之间，导致骨骺向后移位。钙化型腰椎间盘突出症病理过程一般认为与骨折愈合过程中的软骨内化骨类似［12⁃13］，即在慢性劳损过程中纤维环撕裂伴髓核突出，这种损伤过程中血肿机化，新生血管的长入演变成软骨，软骨细胞经过钙盐的沉积，形成骨化组织。同时钙化型腰椎间盘突出症病例中常常可见钙化的严重程度与腰椎整体的退变程度保持一致［14⁃15］，钙化越严重的病人腰椎整体的退变越明显，主要包括：椎体边缘骨赘的形成、关节突关节的增生、椎间隙高度的丢失、黄韧带的肥厚、椎体稳定性的下降、腰椎的退变性侧弯等情况，这种表现与腰椎间盘突出并椎体后缘离断症病人的影像学表现有着明显的不同，腰椎间盘突出并椎体后缘离断症主要发生于年轻病人［6，9⁃10］，由于椎体后缘骨骺的离断导致椎体后缘的骨块一般较大，形态上可呈孤立性的骨块或者与椎体后缘连续的骨块，部分骨块可以完全包绕在突出的髓核外缘，虽然骨块较大、骨量较多，但是病人的腰椎退变程度一般不严重，腰椎的稳定性较好，椎间隙高度丢失不多，同时椎体周边的增生性骨质不明显，关节突关节形态良好，这两种疾病在影像学上存在明显的差异。CT对骨性结构有良好的分辨性能，在腰椎间盘突出并椎体后缘离断症诊断中被推荐使用［16⁃19］，在CT上腰椎间盘突出并椎体后缘离断症有着明显的特征性：椎体后缘存在明显的骨缺损区域，椎体后缘骨块与骨缺损区域相对应，二者在形态上互补，骨块组织位于突出的椎间盘边缘，骨块边缘与椎体后缘都存在明显硬化表现。在钙化型腰椎间盘突出症的CT图像上可见：钙化组织一般呈点状或小片状分布于突出的椎间盘内部，椎体后缘没有骨缺损区域。这是两种疾病比较有特征的影像学表现，同时是二者的鉴别要点。

二、两种疾病鉴别诊断的意义

两种疾病的治疗方案包括：单侧椎板开窗减压手术，双侧椎板开窗减压手术、后路腰椎椎体间融合手术、经椎间孔腰椎椎体间融合手术、椎间孔镜手术。在既往的椎板开窗减压或者融合手术治疗中由于操作空间较大，可以进行椎管的彻底减压，完全去除椎体后缘骨块，治疗效果良好，所以完全去除椎体后缘骨块被很多学者推荐［8，20⁃21］，同时融合手术重建脊柱稳定性，远期效果良好，但是融合手术导致腰椎活动功能受限，长期随访发现邻椎病的发生，特别是对于年轻病人这些问题逐步引起重视［6⁃7］。所以准确诊断两种疾病并且深入认识椎体后缘骨块是否是致压因素才能更准确地制定治疗方案。

本研究两组病人年龄的差异有统计学意义（P＜0.05），腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的病人年龄更小，选择非融合手术可以保留病人腰椎的运动节段，对年轻病人的腰椎活动度影响小，所以充分鉴别两种疾病的不同，选择非融合手术治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症可能具有更积极的意义。本研究中对于此类疾病采用非融合手术治疗，治疗效果明确，但是由于样本量较小，随访时间较短，远期疗效有待于进一步评估。

很多学者通过研究发现在腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的病例中根据骨块是否是致压因素、骨块是否稳定来决定骨块是否需要去除［6⁃7］，采用有限切除不稳定的骨块取得了较好的临床效果［1⁃2］。但是对于椎间孔镜手术在腰椎间盘突出并椎体后缘离断症治疗中的风险与并发症需要有充分认识，初学者不宜进行此类病例的治疗，同时在术前需要有充分的评估，对于致压因素的认识需要更加细致和严谨，如果椎间孔镜手术操作难度较大，需要及时改变手术治疗方案。

三、PTED治疗疗效分析

本研究均选择采用经椎间孔入路手术的病人，主要便于观察在同一种手术方案中两组病例治疗效果情况。我们发现对于两种病例选择PTED手术治疗是安全可靠的，椎体后缘的骨性组织无论是由于腰椎间盘钙化导致还是椎体后缘离断导致，骨性结构可能会与硬膜囊有部分黏连，有时骨块较大突入椎管较多，通过经椎间孔入路可以先处理软性的椎间盘组织，释放操作空间，然后再处理骨性组织，在这种入路下有利于在硬膜囊与骨块之间进行分离操作，通过逐步分离，手术操作视野逐步扩大，安全性更高，处理范围更广，特别是对于面积较大的严重钙化的椎间盘组织或者离断的椎体后缘骨块可以较好的分步切除。在处理骨性组织的过程中可以使用磨钻、镜下环锯等工具将骨组织分离后切除，不可使用髓核钳咬除骨块，这样容易造成器械损伤，我们在操作的初期由于经验不足，在骨性组织的处理过程中使用髓核钳导致髓核钳内部引线断裂。

钙化型腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出并椎体后缘离断症在临床诊断中容易混淆，准确认识两种疾病不同的影像学特征是鉴别诊断的关键，PTED对两种疾病有较好的近期治疗效果，术前通过影像学资料准确认识椎体后缘骨块的稳定性及位置有利于增加术中操作的安全性，本研究病例数量较少，随访时间较短，需进一步深入研究。