脑脊液ctDNA用于诊断并指导治疗的脑膜癌病1例

路楚凡 周亚竹 田盼盼 梅风君

患者女性，46 岁。主因头痛、恶心呕吐伴视物重影1 个月余，于2020年10月在河北医科大学第四医院linebreak/>收治入院。阳性体征：双眼外展受限，双眼视力0.4/0.5，脑膜刺激征（+）。头MRI 示：两侧大脑半球脑沟内线状高信号影。胸CT 示：右肺下叶亚实性结节（图1）。因结节周围血管丰富无法获取病理，故行腰椎穿刺术获取脑脊液作为液态活检标本：压力400 mm H2O，细胞学检查找到癌细胞，考虑肺来源的腺癌。血+脑脊液全基因检测：脑脊液中检测到EGFR 21 外显子突变，血浆未检测到肿瘤特有突变，诊断为：1）脑膜癌病；2）右肺腺癌。根据基因检测结果给予奥希替尼靶向治疗联合鞘内注射化疗，辅以对症治疗。经治疗后患者症状明显改善；头MRI 示：脑膜转移较前好转（FLAIR 序列上异常信号呈弥漫性，不典型，难分辨，结合脑脊液细胞学考虑为脑膜转移征象），见图2；胸CT 示：右肺结节未见变化；脑脊液压力降低，肿瘤细胞数减少。随访截至2021年5月。

图1 胸CT（箭头示右肺下叶结节）

图2 治疗前后头部增强MRI

小结研究表明，3%～5%的晚期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者会出现脑膜转移（leptomeningeal metastases，LM），伴有表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）驱动基因突变者发生率可达9%～10%[1]，其中约5%的患者以LM 症状首次就诊[2]。本例患者确诊LM 时无呼吸系统症状，无肿瘤病史，需取病理明确诊断并指导后续治疗，此时体现出“液态活检”的优势，运用二代测序技术检测到脑脊液存在EGFR 突变，由于EGFR 突变在肺癌中具有高度特异性，证实了本例患者原发肿瘤为EGFR 突变的NSCLC，并指导后续靶向治疗。