基本医疗保险部门在慢性病管理中的作用探讨

李运华 雷腾

[摘    要] 慢性病管理包括疾病的准入、干预、治疗、评估等环节，需要多部门之间的配合。当前我国慢性病管理主要由卫生行政部门主导，医疗机构提供服务项目，但因为发展存在不足，导致慢性病管理陷入困境。突出表现在卫生行政部门未能主导建立完善的慢性病管理体系、医疗卫生机构无法提供完善的服务项目。针对慢性病管理中卫生系统内部变革动力不足的问题，可以使第三方付费者，即基本医疗保险部门积极主动地参与到慢性病管理的环节中，发挥医保基金经济杠杆作用，在一定程度上解决慢性病管理中卫生行政部门与医疗卫生部门存在的问题。在此基础上，从病种准入、支付方式、考核评估、信息化建设等管理环节来强化基本医疗保险部门作用的发挥，促进慢性病管理的日臻完善。

[关键词] 慢性病管理;医疗保险;基本医疗保险;作用机制

[中图分类号] C913.7  [文献标识码] A  [文章编号] 1002-8129（2021）02-0031-08

我国慢性病发生率逐年攀升。慢性病给人们生命健康带来威胁的同时，也加大了医疗保险基金的支出。慢性病具有进程相对缓慢、并发症相对多的特点。医学经验表明，在慢性病发生、发展的各个阶段采取全面、连续、主动的管理方式，可以延缓慢性病患者疾病进程，减少并发症的发生[1]。因此，强化对慢性病的管理，可以节约医疗资源，提升慢性病患者的健康水平，减轻患者的经济负担，减少医疗保险基金的支出。

慢性病管理通过整合性医疗资源的介入与沟通，提高病人自我照护效果，以形成一个完整的体系[2]。慢性病管理组成包括人群鉴定过程、循证实践导则、合作性的实践模式、提供管理服务项目，过程和结果的监督评估等[3]。慢性病管理主要特点就是通过管理手段，将相关的医疗资源进行整合，避免患者已确诊的疾病往重度发展。因此在慢性病管理中，应对整个疾病发展过程提供相应的服务项目，包括对已确诊疾病的干预及治疗等。这就要求多部门展开合作，明确各个部门在慢性病管理环节上发挥的作用，形成慢性病管理体系。

我国慢性病管理起步时间较晚，目前尚没有形成完整的理论框架，主要是以项目的形式在地方展开试点。在当前的慢性病管理合作中，重视卫生系统内部之间的合作，实行以卫生行政部门为主导者，医疗卫生部门为健康管理服务项目的提供者的机制。我国慢性病管理在取得一定成绩的同时，也面临着困境。

一、我国慢性病管理面临的困境

慢性病管理包括疾病的准入、干预、治疗、评估等环节，需要多部门之间进行合作，各部门需要在慢性病管理各个环节承担不同的职责，如行政部门牵头建立完善的慢性病管理环节、明确慢性病管理的筹资渠道等;医疗卫生部门提供慢性病管理过程中所需要的服务项目;建立统一的慢性病管理信息系统等。从部门合作的角度看，当前我国慢性病管理存在的主要问题是卫生部门不能有效提供管理服务项目;卫生行政部门主导能力弱，慢性病管理环节不健全、筹资机制不完善，未形成完善的慢性病管理信息系统。

（一）医疗卫生部门无法提供全面的慢性病管理服务项目

医疗卫生部门提供覆盖整个疾病发展过程的服务项目是开展慢性病管理的前提，包括基层卫生部门与上级卫生部门共同提供预防、干预、治疗等方面的服务。慢性病管理主要是在社区展开，基层卫生机构是慢性病管理服务的主要提供者，但我国基层卫生机构发展不充分、基层医院与上级医院间的转诊机制不明确，且公立医院普遍重医轻防，缺乏慢性病管理的意识，因此目前医疗卫生部门还无法提供全面的慢性病管理服务项目。

在基层开展慢性病管理是应对慢性病威胁的有效途径。但由于目前政府對基层医疗机构的投入过少，导致医疗卫生机构的发展不均衡，主要表现在基础设施落后，全科医生人力基础薄弱，服务内容相对有限且服务水平低，致使慢性病患者最基本的医疗服务需求在基层医疗卫生机构中难以得到满足。同时慢性病管理包括预防、干预、治疗等环节，各级卫生机构都应该参与到慢性病管理中并提供相对应的服务，因此医疗卫生机构间的分工合作、上下联动很重要。基层医院进行慢性病管理，可以减轻上级医院负担，便于对慢性病患者开展长期跟踪;上级医院有先进的医疗设备和专业医务人员，能够向基层卫生机构提供技术和人力支持，提高慢性病管理的质量和效益。但在当前慢性病管理中，基层医疗卫生机构与上级医院之间缺乏协同，转诊条件与转诊程序均不明确，分级诊疗未有效落实，使医疗卫生体系无法实现对慢性病全过程进行规范化管理。

另外，公立医院开展慢性病管理主动性弱，也是医疗卫生部门无法提供全面的慢性病管理服务的原因之一。我国公立医院的功能定位是以疾病的治疗为主，在医疗资源有限的情况下，医院内部开展慢性病管理的主动性必然会较弱。在慢性病领域，当前公立医院主要承担的是疾病病例登记报告、患者诊疗等工作[4]。随着公立医院改革的推进，需要拓展其服务功能以适应人们日益增长的卫生服务，从人力、财力、物力等方面加大对慢性病管理的支持力度。

（二）卫生行政部门对慢性病管理的主导能力弱

我国卫生行政部门是各辖区慢性病公共卫生的实施者。在慢性病领域，功能定位是对未确诊慢性疾病的预防，侧重的是一种公共服务，而慢性病管理本义上针对的是已确诊疾病，其中的预防是避免已确诊疾病的恶化，故不能将二者混淆。由此可见，当前由卫生行政部门主导的慢性病管理，与卫生行政部门的功能定位不相符合，从而导致其对慢性病管理的主导能力偏弱，其不足主要表现在筹资机制不健全、对公立医院的影响弱、未能建立完整的慢性病管理环节等方面。

当前慢性病管理筹资渠道单一，资金不足。目前以试点形式开展的慢性病管理实践属于公共卫生服务体系，由政府部门作为一种公共服务提供。因此主要的资金来源是国家基本公共卫生经费，其他筹资来源较少，也缺乏可持续的筹资机制，进而无法有效开展慢性病管理工作，慢性病管理服务提供者和社区居民均缺乏主动参与慢性病管理的积极性。

公立医院是慢性病管理服务的提供方，卫生行政部门对公立医院影响弱，它作为主导部门无法发挥其应有的指导作用。卫生行政部门中的疾控部门主要承担慢性病管理的组织工作，但疾控与监督分离后，疾控机构处于有职无权的状态，对公立医院的影响力渐弱，疾控机构对慢性病管理的主导能力不足，缺乏指导的权威性。

评估监督机制未有效建立，慢性病管理环节缺失。慢性病管理过程中不仅需要针对慢性病患者提供服务项目，还需要对整个管理效果进行有效监督、评估。但在对慢性病管理监督评估的阶段，监督主体尚不明确，有效的评估监督机制也有缺失。

（三）慢性病管理信息系统发展不充分

完善的信息系统为慢性病管理提供技术上的支持，该信息系统应涵盖各个部门，覆盖整个慢性病管理环节。建立完善的慢性病管理信息系统，可以在技术层面上促进慢性病管理的多部门合作，使慢性病管理环节更完整。但当前尚未建立完善的管理信息系统，慢性病管理环节在技术层面也是割裂的。

当前的慢性病管理信息系统建设仅停留在卫生部门对疾病信息的掌握上，仅纳入了医疗卫生这一个部门，且未覆盖整个慢性病管理环节，慢性病管理方面的信息系统还有待完善。目前涉及的慢性病管理信息系统停留在医疗卫生部门提供慢性病管理服务这一阶段，也存在不足。一方面基层信息系统的推广应用不充分，未有效建立电子健康档案，无法与二级及以上医院之间做好信息的衔接，还不足以支持医生的临床决策，不利于慢性病的检测和跟踪;另一方面，因为输入数据和文书工作需要消耗大量时间，会为基层医生带来工作负担[5]。同时由于各级医院之间并未建立有效的协调机制，导致慢性病患者在二级及以上医院就诊记录、所患疾病信息并没有被基层医疗卫生机构有效利用。

通过整合的信息系统，医疗服务提供者可以根据既定的流程来追踪病人的病情发展，并根据病人的状况不断修正、改善治疗方案，在复杂的医疗服务体系中为患者寻找到最适合的治疗方案。建立完整的慢性病管理信息系统是多部门进行合作在技术层面的体现。反过来，完善的慢性病管理信息系统可以有效促进多个部门间的协调合作，实现医疗信息的整合、共享与利用，有效实现对慢性病的闭环管理。

由于医疗部门无法提供全面的慢性病管理服务，卫生行政部门未能发挥主导作用，当前慢性病管理发展面临阻碍。为了解决当前卫生系统内部的慢性病管理困境，需要加强其与外部部门之间的合作。基本医疗保险部门是慢性病管理进行多部门合作的主体之一，其做为第三方付费者，当前主要在慢性病治疗环节发挥被动支付的作用。可以探讨基本医疗保险部门积极主动地参与到慢性病管理整个环节的合理性及作用机制，为当前慢性病管理所面临的困境提供一种解决思路。

二、基本医疗保险部门参与慢性病管理的合理性

（一）基本医疗保险部门有参与慢性病管理的积极性

医疗保险的目的是降低疾病风险，促进参保人的健康，而不应仅仅是在疾病发生后进行单纯的费用补偿。我国的基本医疗保险部门主要是对治疗疾病所花费的费用进行补偿，局限在事后补救上，不利于疾病风险的控制[6]。而慢性病管理可以有效降低疾病风险，基本医疗保险部门参与到慢性病管理中，可以将疾病风险分摊转移到疾病风险控制上，以达成最小风险下的互助共济。这既能够改善、提高参保人的健康状况，达到健康促进的目的，又能够减少基本医疗保险基金的支出。

从慢性病发展来看，一般都要经历从轻症到重症的过程，而积极有效地管理慢性病，可以明显改善疾病状况。但当前慢性病的预防、干预环节发展不健全，疾病风险主要发生在治疗阶段，不能起到控制疾病风险作用，这造成的结果是基本医疗保险作为治疗服务的付费方，需要承担慢性病很大一部分的支出费用[7]。所以从基本医疗保险对慢性病的疾病负担的角度看，基本医疗保险具有参与到慢性病的预防、干预环节的积极性，可以有效减少医疗费用的支出。

此外，慢性病管理还可以加强患者与医生之间的联系，增强患者对自身身体状况的认识，加强对医疗知识的理解，可以在一定程度上避免过度诊疗，同时促进医患和谐关系。

（二）基本医疗保险部门可为慢性病管理提供资金支持

慢性病管理针对的是已患有疾病，具有个性化特征。每个慢性病患者对慢性病管理服务项目的需求都不一样，所以该服务项目并不是纯粹的公共物品，在筹资上不应像目前一样，仅依赖于政府财政支出，个人也需要负担服务项目的部分费用。而在基本医疗保险基金中个人缴纳了一定的费用，因此医疗保险基金若用于慢性病的管理，在资金构成上是合理的。基本医疗保险部门为慢性病管理其他环节提供资金支持，可以拓宽慢性病管理的筹资渠道，其中个人缴费的设计，可以规避一定的道德风险，增强慢性病患者的自我管理意识，提高患者依从性。

慢性病管理实践中有试点地区适当扩大基本医疗保险基金的支付范围。例如青岛市将预防保健项目纳入医保统筹范围，为参保人提供健康档案、健康教育、疾病管理等服务[8]。这从实践上佐证了基本医疗保险部门在慢性病管理的预防、干预上给予资金支持具有可行性。

在国际经验上，尽管各国国情与医疗保险制度不同，但相继探索了保险部门在慢性病管理中的作用范圍，如德国将预防医疗理念融入到医疗保险中，为参保人提供预防保健、疾病诊治、医疗康复、健康促进等服务;法国在社会医疗保险改革中增加的慢性病管理的相关内容包括实时监测患者信息、提高慢性病防治质量等[9];美国实施的管理式卫生保健中规定，卫生保健组织为参保人提供综合性的卫生保健服务，涉及预防保健到临床治疗[10]。

因此基于我国的制度设计，当前慢性病管理的实践以及国外在此方面的经验，基本医疗保险部门可以为慢性病管理提供资金上的支持，让其参与慢性病的预防、干预等环节，而不仅仅局限于被动支付治疗费用。

（三）医疗保险部门对医疗卫生部门影响大

医疗卫生机构是慢性病管理服务的提供方，是开展慢性病管理的核心[11]。当前医疗卫生机构未能提供全面的慢性病管理服务，且卫生行政部门对医疗卫生部门影响力弱。但基本医疗保险与医疗机构的联系更紧密，二者之间的良性互动直接影响医疗卫生机构提供医疗服务的质量、数量和价格水平，良好的基本医疗保险制度设计对医院有激励作用，最终影响医疗卫生机构提供慢性病管理服务项目。医疗保险付费方式可以实现对医疗资源的有效配置，从而促进公立医院体制机制的变革。因此与卫生行政部门相比，基本医疗保险部门对公立医院的影响更大，可以发挥经济杠杆的作用[12]。同时，对不同级别的医院，基本医疗保险部门可以设置不同的支付比例，从而有效落实分级诊疗，引导慢性病患者进社区。

（四）基本医疗保险部门具有慢性病治疗环节的管理经验

在慢性病管理中，可以借鉴基本医疗保险部门在疾病治疗环节中的管理经验，使慢性病的管理环节更加完善。

在慢性病领域，各地均出台了与慢性病相关的医疗保险政策，规定了病种覆盖范围、资金来源、报销比例等方面的内容，因此医疗保险部门在疾病的治疗环节具备一定的管理经验和管理能力。尤其在未开展门诊统筹之前，有地方进行门诊慢性病管理的试点，积累了一定的经验教训。因此慢性病管理的其他环节可以借鉴医疗保险部门在此方面的经验。

同时，基本医疗保险部门可以在慢性病管理中发挥监督评估作用。基本医疗保险部门作为慢性病管理服务项目的第三方支付者，有权利对服务项目进行监督[13]。对慢性病管理服务的监督既可以评估管理效果，又能保证医疗保险基金支出的有效性。并且，在监督评估方面，基本医疗保险部门有相对完善的管理机制，可以实现资源的有效利用。最后，基本医疗保险的信息系统较为完善，掌握慢性病患者的就诊信息，可以促进慢性病信息共享，可以利用其信息系统优势有效参与到慢性病管理中，与卫生系统内部建立统一的慢性病管理信息系统平台。

基本医疗保险部门具有慢性病管理的积极性，可以为慢性病管理提供资金支持、影响医疗卫生机构提供慢性病管理服务项目、提供慢性病管理经验。这在一定程度上会解决慢性病管理中卫生行政部门与医疗卫生部门存在的问题，为当前慢性病管理存在的困境提供一种解决思路。因此基本医疗保险部门积极主动地参与慢性病管理服务是合理的，其可以在从病种准入到评估监督的整个慢性病管理体系中发挥作用。

三、基本医疗保险部门参与慢性病管理的作用机制

（一）准入病种的选择

确定适合干预的病种是进行慢性病管理的前提。基本医疗保险部门需要与卫生部门、医院合作建立统一的慢性病管理准入病种，并将这一标准贯彻到各级医院，而不仅仅是停留在基层卫生机构，畅通各级医院之间转诊机制，培养各级医院的慢性病管理意识。

首先，慢性病管理的病种选择需要兼顾效益与公平，从成本效益上看，慢性病管理的初衷是在改善医疗品质的同时，降低医疗成本，因此一般来说慢性病管理大多选择发病率高、治疗费用大、有较为明显的预期干预效果的疾病，看其是否符合成本效益规律[14];同时也会参考其他因素，如公平性、因灾难性疾病导致的贫困以及所需的资金投入等，建立公平、合理、透明的病种评估体系。

其次，建立清晰统一的慢性病病種鉴定标准。在慢性病管理的病种确认中，因为各地对门诊慢性病的定义和范围有不同的理解，需要建立清晰统一的病种鉴定标准。病种确认标准与支付范围的制定若欠规范，缺乏权威性，可能会降低地区之间的公平性。

之后，因地制宜选择合适的病种进行干预。由于各地间的慢性病差异，需要选择在当地发病率和患病率较高、诊断和治疗手段明确的慢性病作为管理对象。在资源有限的前提下，给予优先需要干预的病种政策上的支持，提高管理的效率。

最后，做好与门诊慢性病管理中病种的衔接。门诊慢性病管理在门诊统筹初期还会存在一段时间，其针对的是慢性病治疗。在慢性病管理的实践中，当地所准入的慢性病病种范围可能与门诊慢性病管理中的病种存在不一致的情况，因此需要做好病种的衔接。

确立慢性病病种需要有专门的医学知识为支撑，因此需要在基本医疗保险主导下，医院予以配合确定最适合进行管理的病种进行干预，出台专门的慢性病疾病管理计划，这样可以加深医疗机构对医疗保险政策的理解，同时明确慢性病管理的诊断标准和处置措施，使慢性病管理具有更强的可操作性。

（二）支付方式

在慢性病管理中，基本医疗保险部门的主要职能是为慢性病管理服务项目付费，包括慢性病预防、干预、治疗等环节，在扩大其支付范围的前提下，更需要重视支付方式的选择。

目前我国基本医疗保险中对于慢性病的支付方式多样，2017年6月，国务院办公厅颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“要全面推行以病种付费为主的多元复合型医保支付方式”。一方面，基本医疗保险部门需要针对慢性病选择合适的支付方式。在社区慢性病管理的医疗保险偿付中，医保部门可与全科医生签订合同，依据人头付费和健康结果付费等方式，引导全科医生重视居民的预防保健。另一方面基本医疗保险部门可以针对不同层级的医疗机构设置不同的支付比例，提高慢性病患者在社区医院的报销比例，并实行不同的个人自付比例，促进慢性病患者的分级诊疗。同时需要避免支付方式过度复杂，过度复杂的支付方式会导致管理成本偏高[15]。

（三）考核评估

慢性病管理是一种高品质的连续性医疗照护，慢性病管理模式的长期发展需要重视可连续性和延续性。考核机制可以有力保障整个慢性病管理模式可持续运行。基本医疗保险部门承担考核机制这一监督职能，对医疗服务提供方的服务质量进行评估[16]。

在疾病管理过程中，可以邀请相关专家组成专家团队，在慢性病治疗方案的监控、社区卫生服务机构的反馈意见以及对慢性病计划的实施效果等方面提供专业技术支持，并从服务项目、居民满意度、医保费用等方面进行综合评价，根据评价结果对全科医生给予奖惩，达到充分激励的目的，促进医院考核发挥最大有效性。

（四）慢性病管理信息系统建设

基本医疗保险部门有较为丰富的疾病治疗环节中的管理经验，有相对完善的管理信息系统，因此可以借助医疗保险部门信息系统的优势，进一步完善慢性病管理信息系统，通过发展技术层面，促进慢性病管理的多部门合作，完善管理环节。

首先发挥医疗保险下有关慢性病信息系统的优势，整合有关慢性病患者的健康信息资源。慢性病患者的信息分散于卫生系统内部与基本医疗保险信息系统中，通过统一的信息系统平台可以使原来相对独立的医疗信息、医保信息相互利用，加强卫生部门与医疗保险部门的合作，提高整体运行效率。

其次促进卫生系统内部不同级别医院之间的患者信息对接，实现对慢性病患者的追踪。基层医院应为慢性病患者建立电子健康档案，使居民健康档案系统与上级医院的诊疗信息无缝对接，进一步加强基层医院与上级医院之间的协作。

最后此信息系统可以承接基本医疗保险对慢性病管理效果的考核评估，完善慢性病管理的环节，构建相对完整的慢性病管理信息体系。信息系统是基本医疗保险开展慢性病管理的支持环境，可以统一追踪、管理慢性病患者，同时可以提高管理效率、提升管理水平。

四、结论

当前慢性病管理的试点工作主要在基层卫生服务机构展开，二级及以上医疗机构主要在疾病的治疗环节发挥作用，基层医疗部门与上级医疗部门之间的合作尚不充分，且都缺乏对慢性病的防治意识，导致医疗卫生部门不能全面提供慢性病管理服务项目;卫生行政部门作为慢性病管理的主导方，在当前不能发挥强有力的主导作用;慢性病管理信息系统这一技术支持体系也未建立。基于以上原因，导致当前慢性病管理工作不能有效地、可持续地开展。

鉴于当前慢性病管理中面临的困境，基本医疗保险部门积极主动地参与到慢性病管理的整个环节，支付范围覆盖慢性病的预防、干预、治疗环节是合理的。基本医疗保险部门可为慢性病管理提供资金支持、影响医疗卫生机构提供慢性病管理服务项目、提供慢性病管理经验。探讨基本医疗保险部门在慢性病管理中的作用，可以为解决当前慢性病管理的困境提供一种解决思路。

基本医疗保险应当参与从病种选择到监督评估的整个慢性病管理过程，可以选择适合进行管理的慢性病病种，探索合理的支付方式，重视对慢性病服务项目的考核评估，完善慢性病相关的信息系统。同时通过发挥基本医疗保险部门的支付作用，促进基层卫生机构与上级医院之间的合作，促使其提供全面的慢性病管理服务项目[17]。

厘清基本医疗保险部门参与慢性病管理的合理性与作用机制，既有利于促进医疗卫生系统提供完善的慢性病管理服务项目，加强部门间的合作，又有利于完善整个慢性病管理环节，促进慢性病管理的深入发展，保障人民的身体健康。

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[责任编辑：胡   梁]