浅析李东垣与傅青主诊疗带下病学术思想比较

唐旖旎 刘文娥

摘要：李东垣在《兰室秘藏》中认为带下病病因以“湿”、“寒”、“虚”为主，采用“温补中焦”之法，形成了具有鲜明特色的学术思想。傅青主在《傅青主女科》中认为带下病病因以“湿”“热”为主，治疗上采用疏肝、健脾、利湿、清火等多种治法。李东垣与傅青主对带下病的认识，均具有强烈的自身特色，在带下病的论治中占据了重要地位。

关键词：李东垣;兰室秘藏;傅青主;带下病

中图分类号：R271.13 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）01-0010-03

1 《兰室秘藏》论带下

1.1 带下病的成因 李杲，自号东垣老人，金元四大家之一，创立了脾胃学说，其关于妇科的学术思想记录于《兰室秘藏》中。《兰室秘藏·妇人门》中并没有单独论述带下病病因病机，而是与妇人崩漏共同论述。认为妇人带下病、崩漏的成因，多与脾胃虚损、中气下陷及阴火有关。李杲将带下分为白带、赤白带。白带的形成主要是因“脾气虚损，脾阳亏耗”[1]，脾气虚损，则清阳不升，湿浊停聚下焦，流注下焦发为带下，脾气虚损进一步发展可致脾失于温运，阴寒内生，阴火可寒化为寒证，出现“腰以下如在冰雪中”等症状[2]，突出了“虚”与“寒”的特点;同时带日下久不止，又可致使津亏血枯。而李杲认为“中有赤带者…热明矣”，即赤带的形成主要与“湿、热”相关。

1.2 带下病的治疗 在《兰室秘藏·妇人门》中，涉及到与带下相关的方剂共十一首，其中涉及到白带的方剂有九首，涉及到赤白带下的方剂仅有两首。

在治疗白带的九首方剂中，根据其药物组成，以方测证大致可以分为以下两大类别：第一类病机主要是脾阳虚损，寒湿困阻。针对此病机李杲喜用干姜，高良姜，附子等药物直接“温补中焦”，同时配合“升阳除湿”“祛风胜湿”“泻寒除湿”之法。如“调经补真汤”，方中运用干姜、高良姜、人参、白术、黄芪温补中焦，补气健脾。升麻、柴胡配合上述诸药以升阳举陷恢复下陷之脾气，鼓舞脾胃之气上行，从而带下自止。佐以独活、藁本、羌活、防风等祛风散寒药，进一步祛风行水，取“风过水干”之意。“助阳汤”中运用高良姜、干姜、温补中焦脾胃，温运水湿，辅以陈皮、柴胡升阳举陷，防风为祛风燥湿。加入郁李仁、白葵花运用其油腻之性滋益津液。“固真丸”中运用炮干姜温补脾阳，柴胡升阳举陷，泻寒除湿，“酒煮当归丸”中茴香、高良姜、黑附子温中散寒，补火助阳，辅以升麻、柴胡升清阳而除寒湿。第二类是白带日久不止，气血亏耗，李杲喜用温补中焦与滋益津液并行：如“补经固真汤”中李杲认为白带日久“本经血海将枯，津液将亡”，因此在治法上不仅强调应当以辛热之猛药补火助阳，生其血脉，还应以辛甘油腻之药滋阴润燥。

治疗赤白带下的方剂中，针对其主要病机是湿热夹杂，李杲依然喜用“温补中焦，补气升提”之法，辅以黄柏清下焦湿热。如当归附子汤中，运用“附子、干姜、高良姜”温中散寒，“升麻、柴胡”升发清阳，又加入黄柏以清下焦湿热。寒热并用，兼顾湿之成因，与热邪的存在。

2 《傅青主女科》论带下

2.1 病因病机 《傅青主女科》开篇即论述带下病，认为带下病主要病变脏腑是“肝、脾”。脾主运化，可将水饮化成津液，脾失健运则水饮无法被正常运化成津液，反成为水湿。水湿困遏脾气，脾气不升，脾阳不振，精微下流则发为“带下病”。肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃运化机能，肝失疏泄气机郁滞，下克脾土，则加重脾之虚损。

傅青主认为湿是带下病核心的病理产物，即“带下病总责之于湿”，并解释此病之所以称之为“带下病”，是因为带脉不能维系约束所致。同时，除了湿邪外，热邪也是重要病因。强调青带核心病机是“肝经郁火，下焦湿热”，赤带核心病机是“肝阴亏虚，肝不藏血”，黄带核心病机是“肾阴虚火旺，任脉虚损”，黑带核心病机是“火热之极”。因此带下病病机可总括为“脾气之虚，肝气之郁，湿气之侵，热气之逼”。

2.2 治疗 傅青主论治带下病时，从分类上沿袭了巢元方于《诸病源候论》中带下的五色分类法[3]，即根据带下颜色将其分为“青带、赤带、白带、黄带、黑带”。巢元方将带下五色与五脏病变相联系，认为肝之虚损，带下夹青色;脾之虚损，带下夹黄色;心之虚损，带下夹赤色;肺之虚损，带下夹白色;肾之虚损，带下夹黑色。但傅青主独树一帜，批判了巢元方在论著中提及的“带下之色随脏不同”的观点，抓住了各色带下病的核心病机，更为灵活地辨证论治[4]。

白带，特点是“色白，如涕，如唾，不能禁止，甚至臭秽”，其核心病机是“脾虚肝郁，湿盛火衰”。究其火衰之因，是肝郁过于下克脾土，以至于脾土受损，不得正常运化水液，以致其成为“水湿”，由阴门直下，发为“白带”。治则以补脾胃之气为主，稍佐以疏肝之药。方选用“完带汤”，方中用白术、山药、人参大补脾胃之气，陈皮理气健脾，苍术燥湿化痰，车前利水渗湿，佐以柴胡疏肝解郁，白芍养肝柔肝，黑芥穗止帶。体现了“补脾祛湿为主，疏肝为辅”，抓住了病机的根本特点。

青带，特点是“绿如绿豆汁，稠黏不断，其气腥臭”，其核心病机是“肝经郁火，下焦湿热”。肝郁克脾，脾虚则易生湿，湿欲下，肝气欲上，两相牵掣，停于中焦而走带脉。肝郁日久化火，湿郁日久化热，下注带脉，发为“青带”。因为湿热之成，实乃肝气郁结所致，故其治则以疏肝解郁为主，清下焦湿热为辅，方选用“加减逍遥散”，方中柴胡疏肝，白芍柔肝，加入茵陈，栀子清利下焦湿热。

赤带，特点是“色红，似血非血，淋漓不断”，其核心病机是“肝阴亏虚，肝不藏血，火重而湿轻”。肝阴血虚而化火，火热使血妄行以致肝不藏血，肝火又克脾土，脾失健运而生湿，血与湿俱下，故发为“赤带”。因为肝阴血虚化热实乃主要病因，而湿热只是次要病因。因此治则以滋阴柔肝疏肝为主，清湿热为辅，方选用“清肝止淋汤”，加入白芍、当归、生地等滋补阴液之品，达到补血则制火之功。脾气不受木克，则脾土自得运化，不需单独再加入健脾药物。黄带特点是“宛如黄茶浓汁，其气腥秽”，傅青主没有套属简单的五行归属，认为黄带是脾经湿热所致。而是认为其核心病机是“肾阴虚火旺，任脉虚损”。肾之虚火，灼伤任脉，任脉虚损，以至于无法使口中之津液化为精，反化为湿也，因此方选用“易黄汤”，以山药、芡实“专补任脉之虚”，黄柏、车前“清肾火”。

黑带，特点是“甚则如黑豆汁，其气亦腥”，傅青主认为黑带核心病机为“火热之极”也，是胃火与命门、膀胱、三焦之火合而煎熬而成，并强调患者之所以还未发狂，是因为肾水、肺金之滋润。因此方选用“利火汤”，方中黄连、石膏、知母、栀子苦寒直折火热之邪，与大黄相合，更添泻火之力，又在方中加入王不留行、刘寄奴、车前清热利湿，辅以白术健脾益气，茯苓淡渗健脾。

3 小结

《兰室秘藏》中未将带下病单独论述，而是分散在“经漏不止三论”、“半产误用寒凉之药论”中。主要将带下分为白带、赤白带下。并认为“中有白带者，脉必弦细，寒作于中。中有赤带者，其脉洪数疾，热明矣”。《傅青主女科》则是将带下病放于全书首篇，并沿袭“带下五分法”，将带下分为白带、青带、黄带、黑带、赤带，但在治疗上却不拘泥于先贤五脏论治五带，而是结合自身的经验，根据五色带下的成因，辨证论治。

在病因病机上，李杲与傅青主均认同“脾”为带下病主要病变脏腑，“湿”是带下病核心病理产物。但李杲更侧重论述白带，在涉及到带下的十一首方剂中，有九首与白带相关。强调白带的主要病机是“脾气虚损，脾阳亏耗”，突出了“虚”、“寒”。而傅青主则不仅强调脾虚，同样重视肝之病变，如肝之郁热可致使导致青带、肝阴虚化火，肝不藏血导致赤带等。并且更侧重于论述热邪与湿邪在带下病合并致病：如青带为肝经湿热，黄带为任脉湿热，黑带为火热之极夹湿，并将其对带下病的病因病机的认识总结为脾虚，肝郁，湿侵，热逼。因此傅青主是在继承李杲以脾胃论治带下病的基础上，强调了带下病为“肝脾失调”所致以及濕热之邪在带下病中举足轻重的作用。

在治疗上，李杲开创了其独具特色的治疗思路。针对白带，“温补中焦”，同时配合“升阳除湿”“祛风胜湿”“泻寒除湿”之法。针对赤白带下，治疗时采用温中驱寒之法的同时，与知母、黄柏等清下焦虚火之药合用。寒热并用，兼顾湿之成因，与热邪的存在。傅青主却不只是单治“脾”脏，而是针对病机，方证对应，随证治之。如白带核心病机为脾虚肝郁，则大补脾胃之气为主，少佐疏肝、柔肝之品。青带核心病机为“肝之郁火湿热互结”因此以疏肝、柔肝为主，辅以清利湿热之药。黄带核心病机为“任脉虚损，肾阴虚火旺”，因此以清肾中虚火，补任脉虚损为主。赤带核心病机为“肝阴血虚化热，血与湿俱下”，因此以补肝之血为主，而不是加用大补脾胃之品，即“平肝正所以扶脾尔”。黑带核心病机为“火热之极之变”，因此以清泻火热为主，辅以清热利湿。不是一昧健脾除湿，而是精析病因，辨证论治。对带下病认识趋于完备。其组方严密，灵活多变。

李杲与傅青主对带下病的认识，均具有强烈的自身特色，在带下病的历史中占据了重要地位。从病因病机、治疗治法方面分析，二者观点并无冲突，而是论述侧重点不同，在病机上起到相互补充的作用。傅青主继承发展了李杲以“脾胃”论治带下病的学术思想，又强调了“肝”、“湿热之邪”在带下病中的重要地位，其认识趋于完备，理论更为系统化。

参考文献：

[1]何广益，田杨，张诗晗，等.李东垣《兰室秘藏》妇科学术思想与用方用药探析[J].长春中医药大学学报，2017，33（6）：861-864.

[2]刀双婷，郝霞，杨丽娟，等.李东垣从脾胃辨治带下病的学术思想探微[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（59）：278-280.

[3]徐丹，周惠芳.傅青主女科带下病五色辨治内在逻辑关系与临床意义探讨[J].四川中医，2015，33（11）：5-7.

[4]周丽，赵文娟，屈丽媛，等.《傅青主女科》疏肝解郁法临床应用浅析[J].四川中医，2016，34（7）：9-11.

（收稿日期：2020-08-24）