肛瘘微创治疗新进展

2021-02-22 07:32李天煜廖日煜蔡伟杰
右江医学 2021年1期
关键词:微创治疗肛瘘进展

李天煜 廖日煜 蔡伟杰

【摘要】 肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤间存在的一种慢性炎症的上皮化异常通道,为一种常见的难治性良性疾病,不彻底治疗有恶变倾向。手术是目前主要的治疗方法,微创是当前肛瘘手术趋势。该文对肛瘘治疗微创新方法包括肛瘘实虚挂线术、括约肌间瘘管结扎术、直肠黏膜瓣推移术、生物蛋白胶封堵及肛瘘栓等方法进行综述,以期对肛瘘治疗起引导作用。

【关键词】 肛瘘;微创治疗;进展

中图分类号:R657.1+6 文献标志码:A DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.002

【Abstract】 Anal fistula is an abnormal epithelialization channel of chronic inflammation between anorectal and perianal skin. It is a common incurable benign disease with a tendency of malignant transformation if it is not treated thoroughly. Surgery is the main treatment at present, minimally invasive is the current trend of anal fistula. In order to guide the treatment of anal fistula, this paper reviews the new minimally invasive methods of anal fistula treatment, including anorectal hypertrophy hanging, ligation of intersphincteric fistula tract, rectal mucosal flap eluviation, biological protein glue plugging and anal supposal, etc.

【Key words】 anal fistula; minimally invasive treatment; progress

肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤间存在的一种慢性炎症的上皮化异常通道,多由隐窝源性肛腺感染后所致。我国肛瘘发病率为1.7%~3.6%[1],中青年好发,男性是女性的2~6倍,其中复杂性肛瘘占5%~15%[2],為一种难治的良性疾病[3~4],治疗不彻底有恶变倾向。成年人肛瘘形成后一般不能自愈,手术是目前主要的治疗方法。当今手术已进入微创时代,肛瘘手术也由大变小,微创手术是发展趋势。除经典的肛瘘切开、切除、挂线术式外,许多治疗新方法不断涌现,包括括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersphincteric fistula tract,LIFT)、直肠黏膜瓣推移术、生物蛋白胶封堵及肛瘘栓等微创方法。肛瘘治疗原则为正确处理内口、旷置或去除上皮化瘘管、充分引流、保护括约肌,肛瘘微创治疗亦需遵循此原则。本文就肛瘘微创治疗新方法等研究进展作一综述。

1 肛瘘实虚挂线术

挂线是治疗各种类型肛瘘的一种安全、有效、简单的经典治疗方法。挂线疗法具有根治和保留括约肌功能的效果,适用于大多数肛瘘患者,尤其适用于复杂性肛隐窝感染性肛瘘。挂线的机制是通过内、外口穿线的方法勒紧切割使瘘管和表面疤痕组织局部缺血并逐渐坏死,从而使引流顺畅,并由内而外逐渐愈合,从而达到根治肛瘘的目的[5]。但是,挂线疗法勒紧切割仍然有一定的痛苦及复发率,故可以采用虚挂以克服。虚挂引流术即松弛挂线引流术,于1976年首次采用,成功率高达63%。该手术于1990年改进了内部括约肌切开术,并且在不切除外部括约肌的情况下切开了除外部括约肌以外的瘘管,进而保留了外部括约肌的完整性[6]。肛瘘实虚挂线术是将两种方法结合,互相取长补短,是一种安全有效的微创方法。近年朱传想等[7]针对肛瘘挂线术存在的肛门精细功能保护能力较弱,患者紧线疼痛,非定向切割导致锁眼样畸形,自锁紧线过程繁琐等问题,研究出新型线材——“铅锤”式自锁生物线。该生物线集定向量化切割、自紧锁线、载药控释为一体,能有效解决或减缓上述存在问题。

2 括约肌间瘘管结扎术

LIFT由泰国ROJANASAKUL等人首次报道,是于括约肌间隙结扎与离断瘘管的新方法。包括内括约肌平面缝合切断瘘管及切除瘘管。在LIFT术前可以使用引流线瘘管纤维化,后续手术更加便利,成功率更高,治愈率可达61%~94.4%[6],治愈时间为4~8周,且很少出现大便失禁等并发症。改良LIFT术在内括约肌平面缝合切断瘘管后,不完整切除瘘管,采用瘘管部分切除术及联合使用挂线、肛瘘栓或生物填充物,其疗效及保护括约肌功能与经典LIFT术一样。此方法早期应用于经括约肌瘘,后来扩展到大多数肛瘘,也可以在其他手术失败后使用,简单肛瘘和复杂肛瘘都可以采用LIFT术,但不适用于未形成括约肌间瘘的早期阶段和特殊原因形成的肛瘘。VOGEL提出了经括约肌瘘管结扎和生物合成移植(BioLIFT)程序[8]。BioLIFT基于LIFT,用生物贴剂的材料包装外部瘘管,使所用的生物材料在两个瘘管端之间形成物理屏障。由于该材料具有一定的抗感染能力,并且可以与宿主结构不排斥地结合在一起,因此可以提高手术的成功率并减少愈合时间[9]。一项关于BioLIFT治疗肛瘘的回顾性分析资料显示[10],生物材料移植的初始成功率为68.8%,瘘管切开并括约肌结扎后,治愈率可提高到81.3%。此后ELLIS[11]曾利用BioLIFT技术治疗31例复杂性肛瘘,发现这些患者在一年随访中临床治愈率高达94%。LIFT-Plug是将LIFT和脱细胞材料结合在一起,即继承了感染源切除和BioLIFT微创及LITF的优势,又避免了BioLIFT和LIFT瘘管开放治疗时间长的缺点[12]。相比于LIFT,LIFT-Plug愈合率更高,愈合时间更短[13],具有更小侵入性,快速治愈且不影响肛门功能的特点,是经括约肌瘘的理想手术方法[14]。

3 直肠黏膜瓣推移术

又称经肛门皮瓣推移术、前徙瓣,包括瘘管刮除、内口缝合,转移正常的肛门直肠黏膜、黏膜下层和肌肉来覆盖于内口,是保留括约肌手术。有报道其治愈率为66%~87%,对复发者再次行前徙瓣术可获得成功。这种方法主要有两种类型:直肠前徙瓣和肛门前徙瓣。前徙瓣术失败因素主要包括放疗史、IBD史、活动期直肠炎、直肠阴道瘘、恶性肿瘤、肥胖或者有过修补史等。加做结肠造口不能增加其手术治愈率。尽管前徙瓣术中没有分离或切除括约肌,但内括约肌可能被包埋在黏膜前徙瓣里,导致中等肛门失禁率在35%以上,需引起注意。瘘管切开术可使大部分肛瘘病人安全痊愈,但是部分复杂的肛瘘患者如直肠阴道瘘、高位经括约肌肛瘘、克罗恩氏病并发的肛瘘等不适合行瘘管切开术。直肠前徙瓣术是许多复杂的、难治的肛瘘患者的一种可以考虑选择的手术方法,但手术操作较为复杂。游离黏膜瓣必须包括黏膜下层和内部括约肌的一部分,这要求手术医生需具备足够的经验。此外,由于国内的肛周脓肿引流不规范,因此该手术的应用常受到未成熟瘘管或不确定的内口等因素的影响。与其原理类似,采用吻合器进行操作的吻合器直肠黏膜切除术治疗高位括约肌外肛瘘,开创了PPH治疗肛瘘的先河[15]。

4 填充术

4.1 纤维蛋白胶填充术(fibringlue,FG)

在彻底清除管壁和内口坏死组织的前提下,将内口用生物纤维蛋白胶完全堵塞,并使瘘管闭合。这样由瘘管封闭剂制成的生物复合物会促进血管疤痕生成并刺激伤口部位成纤维细胞增殖和胶原纤维形成,从而加速伤口愈合[16]。将纤维蛋白胶密封在肛瘘内口,可促进成纤维细胞移动、增殖并增强其活性。纤连蛋白是成纤维细胞和多功能上皮细胞的基础。当生物胶降解時,它可以变成正常的修复细胞,周围组织的胞浆蛋白被重新激活,成为胞浆蛋白。胶原蛋白肛门填塞的特征在于简单且可重复植入。有回顾性和前瞻性研究显示纤维蛋白胶治疗肛瘘的治愈率为14%~63%,是效果相对不佳的方法,其效果受肛瘘病因、复杂程度、瘘管长度及机械性肠道准备影响,但是其对括约肌的自然保护以及不影响后续其他治疗方法仍值得选用。BOBKIEWICZ等[17]认为,除了要注意在病因和瘘管类型方面选择合适患者外,适当、长期(1~2个月)的术前瘘管腔内引流对治疗成功也至关重要。

4.2 肛瘘栓填充术(anal fistula plug, AFP)

由美国Cook Medical Ioncorporated开发的肛门栓剂可用于治疗肛瘘。肛瘘栓取材于猪小肠轴突组织的可吸收生物材料,保留了原有组织的立体纤维支架结构,置入体内后刺激成纤维细胞与新生血管繁殖,刺激受伤部位的组织修复和重建[17]。其脱细胞胶原基质堵塞关闭肛瘘内口,提供一个基础有助其自然组织生长,消除瘘管。肛瘘栓对于肛瘘是相对效果不佳的治疗措施,其最初的系列报道成功率为87%,而纤维蛋白胶随访2年的平均成功率为40%[18]。在随后的研究报道中,肛瘘栓的治愈率差异很大,范围从43%到86%[19~20]。现有的文献还表明,肛瘘栓放置在单一主要开口的瘘管比在复杂瘘管中成功率更高[21]。早期失败的原因主要是明显的脓肿、肛瘘栓移位、IBD史、直肠阴道瘘、复发性肛瘘和吸烟等。 虽然肛瘘栓疗法仍待临床验证,但是其对括约肌的自然保护以及不影响后续其他治疗与纤维蛋白胶一样值得选用。

4.3 含脂肪源性干细胞填充术(acellular extracelluar matrix,AEM)

干细胞技术作为一种新兴的医疗技术,正逐渐展现出其诱人魅力。有报道用含有2000万单位脂源性干细胞的纤维蛋白治疗复杂性肛源性肛瘘49例,治愈率达71%,随访1年未发现并发症[7]。LOBASCIO等[22]利用MYSTEM EVO技术从自体脂肪组织中快速分离ASCs治疗复杂性经括约肌间肛瘘1例,术后瘘管闭合,随访1年未复发。提示MYSTEM EVO技术在用脂肪源性干细胞治疗肛瘘方面具有潜在的应用价值。干细胞的应用使复杂性肛瘘的治疗提升了一个层次,但其费用较高且存在的一些问题仍待解决[23],目前难以推广。

5 肛瘘激光治疗术(FiLaCTM)

2014年WILHELM首次报道[24]FiLaCTM能使肛瘘括约肌得以保留,原理是使用激光纤维导丝穿透瘘管组织,利用激光发射的能量使瘘管组织收缩,进而使瘘管组织闭合。在中位随访7.4个月后,11例患者中9例治愈,占81.8%,仅观察到一种轻微有限的尿失禁污染,无其他肛门失禁等并发症发生。初次采用FiLaCTM治疗的成功率较高,如遇FiLaCTM失败,重复FiLaCTM或其他方法的二次成功率仍然很高[25],因此,被推荐为肛瘘修复方法,因其不需要切开括约肌,微创治疗,操作简单,无肛门失禁的风险,具有广阔的应用前景。目前该方法的安全性和有效性尚需验证,在临床实践中尚未得到广泛应用[25]。

6 无结舒适性引流(comfort drain,CD)

舒适性引流线由硅胶引流线、小倒钩和金属探针组成,是一种由硅胶材料制成的医用引流线。将金属探针沿瘘管插入,带入硅胶引流管完全置于瘘管中,去除探针后连接引流线两端的倒钩,形成柔韧的圆环形无结引流线。KRISTO等[26]对44例复杂性肛瘘患者分别采用传统挂线治疗和无结舒适引流术,比较两组的肠道控制、肛周舒适度和术后生活质量,结果显示CD可以显著改善肛周舒适度及生活质量,适用于复杂肛瘘或带瘘生存患者。

7 肛瘘镜(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)

2006年意大利MEINERO首次应用VAAFT于肛瘘治疗,136例患者1年后愈合率为87.1%,痛苦少,恢复快,无重大并发症发生,肛门括约肌得到保护[27],使肛瘘的诊断和治疗又多了一个新工具,目前全球开展此技术日益普及。肛瘘镜是一种“聪明”的镜子,能直接观察腔内,准确识别瘘管的解剖结构,识别通过瘘管的内部开口并在直视下进行镜下精细操作,如刨刮或刨剥瘘管、清创术、电灼破坏瘘道,还可进行生物材料封堵治疗瘘管,进而用器械或皮瓣推移封闭内口和瘘管达到根治肛瘘目的,且不损伤肛门括约肌,保护了肛门功能,术后恢复快,降低大小便失禁的风险,缩短了住院时间,是治疗肛瘘的优选术式[8],其治疗肛瘘的总成功率为76%[28]。EMILE等[29]研究表明VAAFT是一种有效的诊断工具及治疗复杂和高位肛瘘的安全有效的手术方法,利用腔镜技术达到治疗可视化,视野清晰,操作准确简单,引流到位,创面易于愈合,甚至可进行瘘管缝扎类似于LIFT手术,是一种保留括约肌的微创治疗肛瘘技术[30]。VAAFT在识别瘘道和关闭内口方面很有价值,关闭大的或纤维化的内口是肛瘘治疗成功的决定因素。确保彻底的刮除术和引流术可以促进肛瘘愈合,有助于降低肛瘘的复发率[31]。

8 结语

肛瘘是临床中常见的疾病之一,手术是主要的治疗方法。但是术后伤口创面的愈合慢,经常并发肛门功能失调和肛门失禁等症状,从而影响手术治疗的整体效果。微创技术的使用,有助于提高肛瘘治疗成功率,降低医源性损害,避免或者降低肛瘘术后复发,减少治疗本身对控便功能的损害,减轻痛苦,在肛瘘诊治中发挥了重要作用[32]。在肛瘘手术治疗中,寻求微创的、修复性的、不损伤肛门外观和功能的治疗方式已成为肛瘘治疗的方向。

参 考 文 献

[1] 曾宪东,张勇. 肛瘘的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2014,17(12):1164-1166.

[2] HSIEH M H, LU YA, KUO G, et al. Epidemiology and outcomes of anal abscess in patients on chronic dialysis: a 14-year retrospective study[J]. Clinics (Sao Paulo), 2019, 74: e638.

[3] 史仁杰,郑丽华.肛瘘诊疗进展[M].北京:化学工业出版社,2019:1.

[4] 孙薛亮,文科,杨柏霖,等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘[J].中华普通外科杂志,2016,31(5):398-401.

[5] 蔡浩武,陈志明,王红旭.肛瘘挂線术与肛瘘切除术在治疗低位单纯性肛瘘中的效果对比[J].吉林医学,2018,39(6):1124-1125.

[6] 王振军. 肛瘘治疗的回顾和思考[J]. 中华胃肠外科杂志,2010,13(12): 881-884.

[7] 朱传想,王业皇.挂线疗法治疗高位肛瘘的研究进展[J].中华中医药杂志,2016,31(9): 3669-3671.

[8] VOGEL J D, JOHNSON E K, MORRIS A M, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula[J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59(12):1117-1133.

[9] 郑毅,崔金杰.肛瘘的诊治现状[J].中国临床医生,2011,39(4):11-13.

[10] TAN K K, LEE P J. Early experience of reinforcing the ligation of the intersphincteric fistula tract procedure with a bioprosthetic graft (BioLIFT) for anal fistula[J]. ANZ J Surg,2014,84(4):280-283.

[11] ELLIS C N. Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract (BioLIFT procedure) for the management of complex anal fistulas[J]. Dis Colon Rectum, 2010, 53(10): 1361-1364.

[12] 徐世海,李勇斌,杨文娟,等.LIFT-Plug术治疗低位单纯性肛瘘的效果[J].医学信息,2020,33(3):111-112.

[13] 韩加刚.LIFT-plug技术:肛瘘微创治疗新策略[N].健康报,2016-06-23(8).

[14] ZHAO B C, WANG Z J, HAN J G, et al. Long-term outcomes of ligation of the inter-sphincteric fistula tract plus bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-plug) in the treatment of trans-sphincteric perianal fistula[J]. Med Sci Monit, 2019, 25: 1350-1354.

[15] 邹世镇,王炜.高位肛瘘的手术治疗进展[J].结直肠肛门外科,2014,20(4):279-282.

[16] 邹光荣,夏金龙. 生物蛋白胶联合济安舒能在治疗复杂性肛瘘中的临床研究[J]. 医药前沿,2017,7(14): 14-16.

[17] BOBKIEWICZ A, KROKOWICZ , BOREJSZA-WYSOCKI M, et al. A novel model of acellular dermal matrix plug for anal fistula treatment.Report of a case and surgical consideration based on first utility in Poland[J]. Pol Przegl Chir, 2017, 89(4): 52-55.

[18] CHAMPAGNE B J, OCONNOR L M, FERGUSON M, et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of cryptoglandular fistulas:long-term follow-up[J]. Dis Colon Rectum, 2006, 49(12): 1817-1821.

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