家庭和医生共同参与的医防融合慢病管理模式研究

文/杜博雅 张飞 葛丽春 袁克虹

慢病管理成效的决定因素是患者依从性，但患者自我管理意识和能力不足，执行层面上，医生耗费精力大。因此，二者之间有无统筹路径？

在现有慢病管理模式下，医患接触时间有限、随访标准化程度不高，如何保障患者依从性成为模式落地的主要问题。患者的依从性，除了与医生督导、个人知识水平相关，也与家庭成员的参与度和支持度关系密切。家庭成员如果没有被纳入责任共同体，患者无法得到即时提醒，健康维护自主性便随之降低，再加上患者通常年岁较高，记忆力退化，依从性成为慢病管理模式落地的主要挑战。依从性不高，可能导致用药时间不规律、剂量不合标准、不良反应得不到及时处理等问题，使得管理环节失效，降低疾病预后。

想要将家庭成员的提醒角色引入慢病管理当中，患者信息共享的及时与完善十分重要。过去的医生随访、医嘱等信息，存储于医疗机构的数据库内，流通不畅，常常以非书面语言的形态，向家庭成员之间传达，效率和准确度低。其次，涵盖家庭成员在内的健康教育不足，家属对于患者慢病患者的关注度低，患者自我管理和约束的动力不足，无法将医嘱落实于生活中，从而长久不愈。

基于上述问题，笔者提出家庭及医生共同参与的医防融合慢病管理模式，旨在从疾病信息共享、随访智能提醒、患者自我承诺、打卡激励4个环节，引入家庭成员的参与，建立家庭知情、参与、监督和支持机制，从而提高患者依从性，改善生活质量与健康水平。……