基于手机APP的自我管理支持对中青年糖尿病病人自我效能及心理痛苦的影响

康 烁，赵秀君，高俊香，田素斋，邱静静，王竹宁，张力辉

目前我国18岁以上人群的糖尿病患病率达10.4%[1]，糖尿病给病人、家庭及社会带来沉重的经济负担。糖尿病自我管理支持由美国糖尿病协会于2015年推出[2]，持续的自我管理支持是协助糖尿病病人实施和维持管理自身健康行为的重要措施。近年来，随着智能手机的普及，手机APP也开始应用于糖尿病的管理[3]。自我效能是指人们对自己实施和坚持某特定行为且达到预期期望的能力的主观判断，即个体履行某种能力的自信心[4]。通过调整自我效能水平可促进行为的改变。糖尿病相关心理痛苦是糖尿病病人所特有的、因面对糖尿病生存生活而产生的一系列负性情绪反应，其患病率为18%～35%，18个月的发生率为38%～48%[5-7]。国内外研究[5,8-9]显示，心理痛苦可直接或者间接影响2型糖尿病病人的血糖控制及生活质量。目前，糖尿病发病人群逐步趋向低龄化，中青年糖尿病病人由于压力大、生活节奏快，以及主观上缺乏自我保护意识，自我管理能力较差。本研究对中青年糖尿病病人实施基于手机APP的自我管理支持，取得较好效果。现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年3-8月河北省某三级甲等综合性医院内分泌科收治的糖尿病病人100例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各50例。纳入标准：(1)符合1999年WHO诊断标准[10]的2型糖尿病病人；(2)病程6个月以上，年龄18～45岁，会使用智能手机；(3)生活能自理,能进行语言沟通，知情同意并自愿参加本研究。排除标准：(1)认知功能障碍；(2)合并严重心脑血管疾病；(3)无法正确理解问卷问题者、不能配合完成调查者。

± 干预后6个月观察组和对照组各有1名病人失访，失访率2%。其中对照组男24例，女25例，年龄(36.43±4.78)岁，病程(4.16±1.00)年；观察组男23例，女26例，年龄(35.78±5.12)岁，病程(4.43±0.82)年。2组病人性别、年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

1.2 方法 研究团队由研究者和1名内分泌科医生及5名教育护士组成，其中2名教育护士具有二级心理咨询师资格，团队内对护理干预措施的实施、调查表的调查流程等进行统一培训。

1.2.1 对照组 对照组病人由研究团队进行入院评估后，根据病人具体情况和存在问题制定个体化教育方案，给予针对性教育，主要内容包括知识教育(糖尿病饮食教育、运动指导、血糖监测知识、低血糖的表现及处理方法等)和技能指导(血糖监测技能指导和胰岛素的注射方法等)，病人出院时进行出院指导，告知出院后的注意事项，定期门诊随访。

1.2.2 观察组 观察组病人住院期间护理措施同对照组，出院后实施基于手机APP的自我管理支持。每名护士负责20例病人，入组时指导其下载科室与某公司合作开发的好医护APP并指导使用，加入糖友微信群。

APP包括日常管理、你问我答和微话题三个模块。(1)日常管理模块：包括病人端和医护端两个入口，病人登录病人端录入个人信息、血糖值、用药情况等，研究成员登录医护端查询病人的个人情况。由研究团队成员指导病人录入个人信息和使用方法，系统根据病人的身高、体质量等信息计算出推荐运动方式、运动量、每日摄入食物的热量、三餐的菜谱，研究成员根据病人的年龄、病情等设定血糖控制目标，病人每天记录饮食量(一日三餐饮食的种类、数量)、血糖值(空腹血糖、三餐后血糖、夜间血糖值等)、运动量(运动时间、强度、项目等)。(2)你问我答模块：病人在实际生活中遇到问题可该模块进行实时提问，研究组成员给予解答，如病人运动后出现低血糖如何处理、空腹血糖高如何调整等，针对病人提出的共性问题，研究组成员可总结文章供集体阅读。(3)微话题模块：分为血糖管理、约会美食、运动行家、药物治疗和糖友交流五个版块，由研究组成员定期发文章到相应版块，病人可随时学习了解糖尿病相关知识。

干预措施包括：(1)网上指导。病人每周上传自我管理数据(血糖谱、饮食摄入量、药物治疗、运动情况、各项实验室指标等)到手机APP，研究成员分析病人血糖数据、饮食、运动等个体计划执行情况，如血糖控制不佳，询问原因并给予指导，必要时告知病人尽快就诊。病人居家糖尿病的管理经常遇到实际问题，如节日期间血糖管理、重大生活事件时日常管理、应激状态时血糖管理等，教育护士根据病人遇到的具体情况给予个体化指导。(2)同伴教育。研究团队选取5名同伴组长并对其培训，内容包括糖尿病病人饮食、运动、自我管理和心理调节等。请同伴组长每周在微信群内进行讲课，介绍糖尿病管理经验，内容包括饮食控制窍门、运动方法及注意事项、运动效果、战胜糖尿病经历等。组长把糖尿病管理的成功经验和经历写成文章，研究组成员把文章发布到糖友交流区，供其他病人交流学习。同伴组长在微信群内解答病人的问题，同伴组长在交流过程中遇到任何问题，可随时与研究者联系解决。(3)定期随访。每月门诊随访一次，研究团队成员全面评估病人饮食、运动、血糖监测及用药情况、心理状况等，针对病人具体问题给予个体化指导。请具有心理咨询师资质的教育护士给予心理指导，糖尿病相关痛苦程度加重时，教给病人应对压力、相关心理痛苦的方法和技巧，示范并引导病人掌握控制呼吸、放松训练(听音乐、冥想、打太极)等，指导病人将所学的放松技能应用到现实生活中，以减轻不良感受和行为。

1.3 评价指标 分别于干预前及干预后6个月评价2组病人相应指标。

1.3.1 糖尿病自我效能量表[11]该量表包括饮食效能6条，运动效能4条，药物使用效能4条，血糖监测效能3条，低血糖预防及处理效能4条，足部护理效能4条，戒烟、限酒效能1条，共计26个条目。每项分为完全能、经常能、基本能、经常不能、基本不能5个等级，采用Likert 5级评分，总分26～130分。分值越高，自我效能越高。

1.3.2 中文版糖尿病痛苦量表 为糖尿病病人心理评估的专用工具，由杨青等[12]翻译。该量表由17个条目组成，包括生活规律相关痛苦、情感负担、人际关系相关痛苦以及医生相关痛苦4个维度。采用Likert 6级评分法：1分为无影响，2分为轻微影响，3分为中等影响，4分为略微严重的影响，5分为比较严重的影响，6分为非常严重的影响。分数越高表明病人的困扰或心理负担越重。以2.0分为分割点，<2.0分为无或轻度痛苦，2.0～3.0分为中度痛苦，>3.0分为重度痛苦。总量表和4个子量表的Cronbach′s α系数为 0.842～0.951。

1.3.3 代谢指标 干预前和干预后6个月比较2组病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白。血糖等生化指标的测定采用酶化学法，糖化血红蛋白的测定采用基于高效液相法的糖化血红蛋白仪。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人干预前后自我效能比较 干预前，2组病人自我效能量表各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后6个月，观察组各维度得分均明显高于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人干预前后自我效能评分比较分)

2.2 2组病人干预前后糖尿病相关痛苦评分比较 干预前，2组病人糖尿病痛苦量表各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后6个月，观察组病人糖尿病痛苦量表各维度评分均明显低于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人干预前后糖尿病相关痛苦评分比较分)

2.3 2组病人干预前后血糖和糖化血红蛋白比较 干预前，2组病人空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白均明显低于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组病人干预前后血糖和糖化血红蛋白比较

3 讨论

自我效能是个体对自己执行某一特定行为能力大小的主观判断，即自信心[4]。它决定个体从事某项活动时付出的努力、遭受挫折时的坚韧性和恢复力。本研究显示干预前对照组和干预组自我效能得分均处于中等水平，与国内研究[11]结果基本一致。实施基于手机APP的自我管理支持干预后，干预组的自我效能总分高于对照组。中青年糖尿病病人由于糖尿病病程长、治疗复杂、并发症多样以及疾病管理的困难多等原因，易使病人自我效能降低，提高其自我效能有利于糖尿病病人更好地进行自我管理。个体通过亲历性经验、替代性经验、言语说服、生理和情绪状态四种途径提高自我效能[13]。同伴教育以自我管理为主要干预方式，具有方便快捷、易接受性等优点，目前已用于糖尿病病人的自我管理，可提高糖尿病病人的自我效能[14-15]。本研究自我管理支持干预中，将同伴支持纳入其中，通过病友现身说法、介绍成功管理糖尿病的经验、病友的支持与肯定等，使得病人自信心得到了强化，对病人自我效能的提升具有促进作用。同时教育护士在病人出院后给予多种形式的教育指导，解决病人生活工作中遇到的实际问题，纠正病人对疾病的错误认知，培养其管理疾病的能力，提高了糖尿病病人的自我效能。

糖尿病相关心理痛苦是由多种心理因素共同组成的临床综合征，是病人对疾病的一种负性情绪反应，包括对疾病的担心、因疾病治疗效果不佳而产生的沮丧及失望等情绪，也包括生活规律变化的相关痛苦、情感负担增加的相关痛苦、就医的相关痛苦、人际交往的相关痛苦。中青年糖尿病病人心理痛苦的产生，其一是由于病人工作、生活压力大，普遍对糖尿病不重视，症状轻微者可能会怀疑诊断的正确性或忽视其严重后果；其二是由于疾病的长期折磨，生活不规律、缺乏日常管理会使血糖波动，使病人产生了懈怠情绪，通常会消极对待治疗，缺乏接受疾病的正常心态。有研究[16]证明，积极的心理干预可使病人正视病情并进入病人角色，同时建立病人对于病情控制的渴望的信心，提高病人遵医行为。本研究显示，干预6个月后观察组病人的糖尿病相关痛苦得分明显低于对照组，提示干预措施取得较好效果。其原因可能是病人在住院期间接受了糖尿病知识的教育指导，出院后接受了基于手机APP的持续自我管理支持，定期随访时干预小组成员评估后给予心理疏导，降低了中青年糖尿病病人对疾病的担心，减轻了对生活规律变化的相关痛苦等。

糖化血红蛋白是反映病人既往2～3个月的平均血糖水平的指标，在临床作为评价长期血糖控制情况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据[17]。血糖、糖化血红蛋白水平的达标是治疗目标。蒋菊芳等[18]研究表明，延续性自我管理教育可以改善糖尿病病人的糖代谢。本研究中，干预后6个月，观察组血糖、糖化血红蛋白均明显低于对照组。通过手机APP对出院后的病人进行持续的自我管理支持，能根据病人的具体情况给予个体化指导，解决病人实际生活中遇到的问题，可以及时发现病情没有控制好的原因,例如饮食问题、运动问题、用药问题或其他的生活细节问题等,教会病人如何调节营养、饮食、运动或药物治疗，及时调整治疗方案，以达到特定的血糖控制目标，进而促进了糖尿病病人血糖、糖化血红蛋白达标。

综上，基于手机APP的自我管理支持可以提高中青年糖尿病病人自我效能，改善心理痛苦，促进血糖和糖化血红蛋白指标改善。但本研究只限于一家医院，样本量偏小，干预时间仅6个月，今后还应扩大样本量，延长研究时限，作进一步研究。