简化枸橼酸抗凝血液透析治疗方案在高出血风险患者血液透析中的应用

张少岩 李月红 杨画 王炜 武向兰

探寻高出血风险的血液透析(HD)患者安全、有效、简捷的抗凝治疗方案一直是透析医护人员关注的重点。局部枸橼酸抗凝(RCA)作为一种非全身抗凝方式，其出血风险小，在床旁肾脏替代治疗中的有效性和安全性已得到证实，在高出血风险患者的HD中也被推荐使用[1]。RCA-HD治疗方案因其流程复杂、临床缺少无钙透析液等原因在HD中应用受限，目前国内外尚缺乏规范的简化RCA-HD治疗方案。本研究采用简化RCA-HD治疗方案，使用低钙透析液，无需静脉补充钙剂，通过监测透析2 h滤器后游离钙离子浓度调节枸橼酸钠输注速度，透析单次治疗时间为4 h，探讨其安全性、有效性、可操作性和透析充分性。

对象与方法

1.对象：2017年3月～2018年8月于我院HD中心进行简化RCA-HD治疗方案抗凝的高出血风险透析患者64例，其中男42例，女22例，年龄23～89岁，平均年龄(58.3±19.1)岁，透析时间0～6个月，干体重41.4～98.1 kg，平均干体重(62.7±4.7)kg。纳入标准：存在活动性出血或有出血倾向、围手术期、有创操作、手术前后、血小板水平低(<60×109/L)、有凝血功能障碍、便隐血阳性且血红蛋白下降、肝硬化等不宜使用肝素抗凝的透析患者。排除标准：血流量<150 ml/min、严重肝功能障碍、恶性肿瘤、不可逆的低氧血症[氧分压(PO2)≤60 mmHg]及严重低血压(血压≤90/60 mmHg)患者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

2.方法

(1)一般临床资料：收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、透析时间、干体重、透析通路及原发疾病类型、高出血风险原因。

(2)简化RCA-HD治疗方案：使用费森尤斯4008S透析机和NIPPRO-150G透析器对患者进行HD，单次治疗的时间为4 h，根据患者的干体重和水肿情况确定超滤量，血流量为150 ml/min，使用1.25 mmol/L含钙透析液，流量为300 ml/min，根据透析前血清游离钙水平，采用4%枸橼酸钠抗凝剂以300～375 ml/h(血流速度的2.0～2.5倍)由管路动脉端泵入体外循环，通过血气检测仪测定透析2 h滤器后血游离钙(2 h游离钙)水平，根据钙离子浓度以10～20 ml/h为单位调整枸橼酸钠抗凝剂速度，使透析2 h游离钙水平保持在0.8～1.0 mmol/L。……