盆腔肿瘤不同体位放疗对放射性直肠炎的相关临床分析

阙开乾，汤琅琅，李群，童远和

1．福建医科大学附属龙岩第一医院放化疗科，福建龙岩 364000；2.福建医科大学附属龙岩第一医院放射科，福建龙岩364000；3.中山大学附属肿瘤医院放疗科，广东广州510062

盆腔肿瘤在临床中主要表现为盆腔肿块，盆腔恶性肿瘤根治术后伴有危险因素患者需要术后辅助放疗。放射治疗为治疗盆腔肿瘤的主要方式之一，即通过利用电离辐射的方式来消灭肿瘤细胞，使之起到提高盆腔区域控制率，延长生存期的目的。该项治疗过程中将不同程度对盆腔正常组织造成一定的损伤，导致患者发生放射性直肠炎[1]。数据显示，盆腔肿瘤患者放疗治疗后发生胃肠道反应的概率高达90%[2]，直肠为放射治疗时最为敏感的盆腔脏器，发生放射性直肠炎后，不仅会限制放射治疗靶区剂量及效果，且会给患者生活带来极大的不便，严重影响其生活质量，与其他放射性损伤相同，现阶段临床中并无治疗该病的特异性治疗方法[3]。放疗体位不同，肠照射剂量不同，放射性肠炎发生率不同[4]。基于此，该次研究便利选取2018年1月—2020年6月期间收治120例盆腔肿瘤（仰卧位及俯卧位）患者，观察放射性直肠炎的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取120例接受放射治疗的盆腔肿瘤患者作为该次研究对象。患者基本资料如下：男57例，女63例；年龄42～77岁，平均（61.53±0.86）岁；病程3～65 d，平均（11.51±1.52）d；肿瘤类型：宫颈癌有37例、直肠癌有51例、前列腺癌有32例。纳入标准：患者均为术后病理确诊；符合术后放射治疗指征；对该次研究知情且同意。排除标准：合并严重性精神疾病及其他恶性肿瘤者[5]；严重性脏器功能受损者；药物过敏者；因其他因素直肠炎病症者[6]。该研究经伦理委员会批准，并经患者及家属知情同意。将120例接受放射治疗的盆腔肿瘤患者进行分组，即70例仰卧位照射及50例俯卧位照射，采取调强放疗。

1.2 方法

1.2.1 盆腔肿瘤的放射治疗方法 选取术后符合放疗指征患者，在CT下对治疗照射部位进行定位、图像采集,并行靶区勾画、计划设计等，后予医科达直线加速器6 MV X线盆腔外进行照射，2 Gy/次，5次/周，将肿瘤照射总剂量控制在45～504 Gy/25F～28F(5～5.6周)。

1.2.2 射性直肠炎诊断标准 以2018《放射性直肠炎诊断标准》对放射性肠炎进行诊断，见表1。

表1 放射治疗后反应评分标准（RTOT/EOPTC）

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，符合正态分布采用（±s）表示，采用独立样本t检验；非正态分布用中位数（上、下四分位数）[M(Q1,Q3)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。计数资料以频数和百分比（%）表示，采用χ2检验。以放射性直肠炎发生与否为状态变量，绘制受试者工作特征曲线和二元Logistic回归用来评估其诊断性能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70例接受仰卧位放射治疗的盆腔肿瘤患者中共有44例（62.9%）出现放射性直肠炎，其中0度有26例（37.1%）、Ⅰ度有3例（4.3%）、Ⅱ度有36例（51.4%）、Ⅲ度有5例（7.1%）。50例接受俯卧位放射治疗的盆腔肿瘤患者中共有17例（34.0%）出现放射性直肠炎，其中0度有33例（66.0%）、Ⅰ度有14例（28.0%）、Ⅱ度有3例（6.0%）、Ⅲ度有0例（0.0%）。盆腔肿瘤患者接受放射治疗后很容易引起放射性直肠炎，其中仰卧位发生率高于俯卧位，差异有统计学意义(χ2=11.027,P=0.004)。大部分患者均为接受放射治疗一周左右时出现放射性直肠炎症状反应，最早发生及最迟发生时间范围为3～65 d。不同照射体位接受放射治疗引起的放射性直肠炎分度差异有统计学意义（χ2=38.610，P＜0.001）,即俯卧位更不易造成重度放射性直肠炎。有65例（54.2%）患者的靶区剂量为45Gy，该项靶区剂量治疗下共出现35例（53.8%）放射性直肠炎；有55例（45.8%）患者的靶区剂量50.4Gy，该项靶区剂量治疗下共出现27例（49.1%）放射性直肠炎,差异无统计学意义（χ2=0.270，P=0.603），见表2。

表2 盆腔肿瘤不同照射体位的参数分析

盆腔肿瘤经放疗后放射性直肠炎的发生与照射体位的差异有统计学意义（χ2=11.027，P=0.004）,与不同原发肿瘤、肿瘤的N分期及M分期的差异有统计学意义（P＜0.05），而与性别、年龄、BSA、照射剂量、肿瘤的分化程度及T分期差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 放射性直肠炎的相关参数分析

以放射性直肠炎发生与否为因变量，经单因素分析P＜0.05参数及认为实际中有意义的参数纳入模型中，进行二元Logistic回归分析。结果显示该模型总体差异有统计学意义（χ2=51.252，P＜0.001），模型的拟合优度较高，差异有统计学意义（χ2=14.021，P=0.081)，能正确分类76.7%的研究对象。将预测概率与放射性直肠炎发生与否进行ROC分析，得到AUC为0.860（P＜0.001）,约登指数为0.608，敏感度约0.828,特异度为0.846（图1）。纳入变量中照射体位（P=0.008)、原发肿瘤类型(P＜0.001)、N1相对于N0分期（P=0.037）差异有统计学意义（P＜0.05），相较于仰卧位，俯卧位患放射性直肠炎的风险是仰卧位的0.247倍；直肠癌组患放射性直肠炎的风险是宫颈癌组的0.054倍，前列腺癌组患放射性直肠炎的风险是宫颈癌组的0.059倍；N1期患放射性直肠炎的风险是N0期的0.193倍；而性别、BSA、照射剂量、肿瘤的分化程度、T分期及M分期差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 ROC曲线

3 讨论

放射性直肠炎是盆腔肿瘤患者放疗后高发并发症之一[7]，该症状有急性及慢性之分，是由放射治疗导致患者肠壁血管受损，阻碍血液循环，致使黏膜发生增厚、变脆、水肿、感染及出血等现象，并进一步坏死脱落，诱发溃疡而引起的一种病症[8-10]，此外，结缔组织的纤维化及增生而引起的肠管狭窄及肠壁僵硬症状也会引起放射性直肠炎[11]。

受放射照射方式、类型、剂量、部位等因素及不同患者异质性因素的影响，导致盆腔肿瘤患者发生放射性直肠炎的概率及严重程度也有一定的差异性[12-13]。该研究中，仰卧位出现放射性直肠炎的发生率为62.86%（44/70），高于俯卧位出现放射性直肠炎的发生率34.00%（17/50）（P＜0.05）。有学者同样发现采用俯卧位进行盆腔肿瘤放疗患者小肠受照体积为33.67%,而俯卧位患者的小肠受照体积为46.16%，俯卧位可明显减少盆腔处小肠的受照体积，这有利于减轻肠管的放射损伤[7]。

引起放射性直肠炎的独立因素之一为剂量，若单次放射治疗的剂量水平及总剂量水平较高时，直肠受照量越高，进而发生放射性直肠炎的概率就越大[14]。在进行放化疗联合治疗时，无论是采取同步还是序贯治疗方法，均可能会叠加这两种治疗方法的毒性作用，且化疗药物的应用，将在一定程度上对机体直肠黏膜抵抗力进行降低，进而提高放射性直肠炎病症发生概率的[15]。该次研究中采用45 Gy及50.4 Gy两种剂量进行盆腔肿瘤放射治疗，前者出现放射性直肠炎的比率约53.85%，后者发生率约49.09%，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），造成这种不明显差异的原因可能与二者的总剂量差别不大有关。

放疗为盆腔肿瘤疾病常见的术后辅助治疗措施，受手术因素的影响如盆腔手术可能会造成盆腔内器官组织的移位，这会在一定程度上引起血流不畅，降低患者对直肠对放射治疗的耐受度，进而诱发放射性直肠炎。该研究中宫颈癌组、直肠癌组、前列腺癌组的放射性直肠炎发生率分别为81.08%、33.33%、46.88%，宫颈癌组发生率高于直肠癌及前列腺癌组，考虑与宫颈癌组的放射野较大有关。为尽可能降低盆腔肿瘤患者放射治疗中放射性直肠炎的发生率，应在对放疗计划制定时，不要过度扩大射野范围，应以多野照射、超分割及调强技术控制合适照射剂量及照射范围，严格遵守放疗计划评估，有效提高治疗安全性及有效性，减少放射性直肠炎等不良并发症发生率[16]。

若患者长期存在高血压或者是糖尿病病症，将在相同放射治疗下，增强血管损伤程度，进而提高放射性直肠炎发生概率[17]。故在治疗时应最大限度不使用可能会产生的肠黏膜有毒性化疗药物。若发现其存在有高血糖或高血压时，或是实施广泛性盆腔手术治疗时，可适当地减少靶区照射剂量[18]。而该研究不足之处在于未将患者的基础疾病纳入研究，需要在之后的研究中进一步完善。

综上所述，盆腔肿瘤患者接受放射治疗后容易引起放射性直肠炎，采用俯卧位有助于减少或减轻放射性直肠炎发生。