腹腔镜解剖性肝切除手术入路选择

（中南大学湘雅医院 肝脏外科，湖南 长沙 410008）

自1991年Reich实施第一例腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）[1]，经过近30年的发展，其安全性和有效性已经得到公认[2]。但长期以来，LH，尤其是腹腔镜解剖性肝切除术（anatomic laparoscopic hepatectomy，ALH）的发展比较缓慢，这主要和腹腔镜下空间有限、操作不便，肝脏游离和病灶显露困难，肝实质解剖过程中容易出血等原因有关。因此，ALH需要较长的学习曲线，制约了其迅速普及。不同于开腹手术相对固定的切口位置和从肝脏腹侧到背侧的固有视角[3]，根据肿瘤位置和肝脏切除范围不同，ALH有自成特色的个体化手术入路设计，其基本要求和原则是不但要有助于肿瘤的显露，而且要有利于减少术中出血[4]。可以说，手术入路的个体化选择是ALH成功实施的基础和前提。本文重点阐述这一方面的内容。

1 ALH 手术的特点

肝脏是人体内最大的实质性脏器，与胃肠道这些空腔脏器不同，它很难通过腔镜器械充分翻动和显露，尤其对于处于特殊部位比如右肝后叶（特别是位于VII段），或体积巨大的肿块，肝周韧带的游离和肿块显露更加困难。这就需要采用特殊的体位和布孔来建立腔镜下的操作空间。另一个影响布孔的因素是术者的操作习惯，例如术者站位、右利手或左利手等。一般来说，布孔的原则一是以病灶为中心呈扇形展开，目镜位于扇形的中点，主操作孔基本平行于手术切面；二是各Trocar的连线要兼顾符合开腹肝切除的手术切线，以备中转。笔者习惯站在患者右侧操作，两位助手站立与患者左侧，患者不分腿，通常采用5孔法（图1）[5]。……