强化医疗保险基金审计的监督职能

李丽霞

【摘  要】随着社会主义市场经济的不断发展以及社会保障需求的不断提高，医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分，在维护社会稳定、提高居民身体健康水平方面起着重要作用。如果缺乏对医疗保险基金的有效监督，必将产生极大的隐患。审计作为监督的重要手段，对保障医疗保险基金的合理征缴、合规使用起着不可替代的作用。论文从陜西省医疗保险基金审计的结果出发，发现医疗保险基金管理中存在的问题，进而提出强化医疗保险基金审计监督职能的相关建议。

【Abstract】With the continuous development of socialist market economy and the continuous improvement of social security demand， medical insurance fund， as an important part of social security， plays an important role in maintaining social stability and improving the health level of residents. If the lack of effective supervision of medical insurance fund， it will certainly produce great hidden trouble. As an important means of supervision， audit plays an irreplaceable role in ensuring the reasonable collection and compliance of medical insurance fund. Based on the audit results of medical insurance fund in Shaanxi Province， the paper finds out the problems existing in the management of medical insurance fund， and then puts forward some suggestions on strengthening the audit supervision function of medical insurance fund.

【关键词】医疗保险;社会保障;审计

【Keywords】medical insurance; social security; audit

【中图分类号】F239.6                                             【文献标志码】A                                                 【文章编号】1673-1069（2021）02-0085-02

1 医疗保险基金审计概述

随着社会主义市场经济的发展以及社会保障要求的不断提高，我国医疗保险事业取得了重大成效，基本上建立了覆盖全国的医保体系。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分，覆盖范围逐渐扩大、收支规模日益增加，为保障人民群众健康提供了物质保障。如果对医疗保险基金缺乏有效的监督，必将产生极大的隐患。审计监督作为维护国民经济发展、社会稳定的重要手段，对医疗保险基金的合法使用进行监督就是责无旁贷。

2016年审计署组织全国审计部门进行了为期两个月的医疗保险基金审计，通过审计监督及时发现医疗保险基金管理上存在的问题，进而完善相关的规章制度，促进医疗保险事业的稳定发展。

2017年，习近平同志在十九大报告中指出要实施健康中国战略。医疗保险基金作为人民健康的基本保障，是实施健康中国战略的重要组成部分。

2020年7月，国务院办公厅在《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出，要不断完善医疗保险基金的监督体系，推动医疗保险事业的不断发展。

2 陕西省医疗保险基金审计结果

2016年，陕西省审计厅组织省、市、县审计机关对城镇职工医疗保险基金征缴、管理、使用情况进行了专项审计。根据陕西省审计厅2016年审计结果公告，发现陕西省医疗保险基金目前存在以下问题：

第一，部分地区和单位医疗保险资金筹集不到位，出现少缴少征、财政补贴没有及时拨付到位、未及时上缴医保费、部分职工未参保等问题;第二，部分地区的医疗保险及现金的支出使用不规范;第三，部分地区的医疗保险制度衔接不到位，出现重复参保、重复报销的情况;第四，部分地区的医疗保险基金封闭运行，不能跨区域就医报销，给参保人员造成困难;第五，部分定点机构和个人骗取医疗保险基金，采用虚开发票、虚假就医、分散住院等方式骗取医疗保险基金;第六，部分医疗机构违规加价或者收费，增加参保人员的就医经济压力。

3 陕西省医疗保险基金管理存在的问题

根据陕西省审计厅对医疗保险基金进行专项审计的结果，不难看出，目前陕西省的医疗保险基金在管理方面存在如下问题。

3.1 医疗保险基金的监管难度大

陕西省的医疗保险基金参保人数基本覆盖全省，而不同地区的参保程度有差异，难以统一。同时医疗保险基金的管理程序较为复杂，涉及的部门较多，协调管理不完善，导致医疗保险基金的监管难度较大。陕西省的医疗保险基金主要是依靠行政手段进行监管，这会对审计工作的独立性产生一定的影响，最终导致审计效果差，审计质量低，审计监管不能发挥应有的作用。

3.2 医疗保险基金的管理制度不完善

医疗保险基金的管理涉及医疗保险行政部门、卫生行政部门、医保经办机构等，不同部门的管理制度不同，容易产生冲突，难以统筹兼顾。管理制度不完善主要有以下几个方面：一是医疗保险基金的筹集不规范。不同类型的医疗保险基金筹集基础、筹集方式、征缴基数等各有差异，不同地区的同类型医疗保险管理制度又不同。二是三大类医疗基金的划分不够明确，存在重复参保、重复报销、虚假报销的现象。三是医疗保险基金的筹集标准不断变化，筹集资金的连续性、稳定性有待加强。

3.3 医疗保险基金的信息系统不完善

随着医疗保险的范围扩大，参保人数上升，金额增加，医疗保险机构受到了海量数据的冲击，业务量很大，医保业务机构都在进行信息化建设。目前陕西省的医疗保险事业处于初级阶段，地方法规错综复杂，未形成统一的规章制度，医保信息系统不够完善，出现了重复参保、跨地区难以报销等情况，市场监管部门的监管功能不能充分实现，同时也给审计造成了困境，不能及时发现不同地区、不同部门的漏洞和问题，审计监督功能没有充分体现出来。

3.4 医疗保险基金审计人员的专业性不足

《中国审计研究报告（2015）》中指出当前我国审计人员的结构单一，岗位管理不够细化。如果审计人员不了解医疗保险行业，不熟悉计算机审计的辅助技术，知识结构和技术水平不足，在执行审计的过程中就不能将业务和数据有效对接，就不能及时察觉医疗保险基金在管理方面存在的问题，不能有效发挥审计的监督职能。

4 加强陕西省医疗保险基金审计的监督职能

审计作为社会监督的重要手段，是维护医疗保险基金合理征缴、合法使用的主要方式。充分发挥审计的监督职能，提高医疗保险基金的审计质量，促进医疗保险事业的发展，维护社会的安全稳定。

4.1 建立并严格执行医疗保险基金审计的监督制度

无规矩不成方圆，无制度难以立足。充分发挥审计在医疗保险基金中的监督职能，审计监督制度是前提和基础。在医疗保险基金的审计监管方面，需要从两个方面进行。对内需要发挥内部审计的监管职能，需要单位内部领导人员的高度重视，发挥内部审计的事前、事中、事后的监管，将医疗保险基金的违法违规事项及时控制。对外需要各政府部门高度重视，建立多重监督体系，发挥审计的全过程监督职能，同时还要保证审计的独立性。

4.2 加强医疗保险机构的内部控制建设

内部控制是防止、发现、纠正由于舞弊或者错误导致重大错报的第一道屏障。内部控制的质量对医疗保险基金的管理起到一定的预防作用。首先是要强化内部控制建设的重要性，提高内部预防的意识，提升内部员工的风险防范意识;其次是各单位、各部门要对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面进行严格的职责划分，严格按照规章制度进行征缴、报销、使用，避免专项资金被挪为他用，杜绝虚假报销，杜绝重复报销。再次提高内部人员的道德意识，加强医疗保险人员的业务培训，提升员工的职业道德感。

4.3 提高审计人员的专业胜任能力

通过对陕西省医疗保险基金审计案例的分析发现，充分发挥审计的监督职能，离不开专业审计人员的职业判断。审计全覆盖背景下的医疗保险基金审计，审计范围广、内容多、强度大，审计人员需要借用大数据信息技术，挖掘异常数据，及时发现问题和解决问题。一方面，审计人员不仅仅需要具备审计的基本理论知识，还要具备统计学、经济学、法学、金融学等学科的专业知识。另一方面，审计部门应当培养既有医疗保险基金管理的相关知识，又具备良好审计职业素养的复合型审计人才，为审计人才的培养提供条件和保障。

5 结语

我国政府历来重视人民群众的身體健康，社会保障事业在不断完善和发展。医疗保险基金作为社会保障的重要组成部分，在维护社会稳定、保障居民身体健康方面发挥着重要作用。在全民医保的大环境下，医疗保险基金的管理任重道远，陕西省医疗保险基金审计发现的问题并不是个例，要充分发挥审计在社会监督中的重要作用，需要政府、企业、社会等的共同努力，实现全员监督，促进我国社会保障事业的持续稳定健康发展。

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