延续性护理干预对极低出生体重早产儿婴儿期生长和神经发育的影响＊

王亚莉，钱晓玲，石 燕，孙莉雯，雒 静，尹立琴△

(1.兰州大学第二医院儿科，甘肃 兰州 730000;2.兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730000)

极低出生体重早产儿（Very Low Born Weight infants,VLBWI）是指出生体重<1500 g,且≥1000 g的活产早产儿[1]。极低出生体重早产儿可出现生长发育落后、智力发育迟缓，从而引起智力障碍、脑瘫等情况的发生，给社会及家庭带来沉重的经济负担，也对小儿造成巨大伤害[2]。目前，随着医学的不断进步，我国极低出生体重早产儿存活率有了显著提高，多数医院极低出生体重早产儿存活率达到了50%～60%，个别医院达到了70%[3]，但在其后期成长仍存在着生长发育落后等问题。因此，如何提高极低出生体重早产儿存活率、减少不良并发症、降低远期不良结局依然是当前亟待解决的问题。延续性护理是指护理工作者对患者进行系列性行为设计，保证患者在相同或者不同的场所受到相同水平的照顾[4]。延续性护理能够将护理服务由院内延续至院外、社区及家庭，从而使患儿无论在院内还是院外将受到同质化的护理服务及指导，提高极低出生体重早产儿的存活率、生活质量，减少相关不良并发症的发生。国外有关于极低出生体重早产儿延续性护理的随访研究表明，极低出生体重早产儿重症监护室出院回归家庭后，给予电话随访、视频指导、家庭访视等方式的延续性护理，可促进其生长发育，使极低出生体重早产儿脑瘫发生率以及再次入院率大幅下降[5-6]。我国对于延续性护理干预在极低出生体重早产儿护理中的应用尚处于起步阶段，因此，本研究将延续性护理用于极低出生体重早产儿，探讨其应用效果，以期为极低出生体重早产儿的后期康复提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年10 月—2019 年10 月，在兰州市某三级甲等医院新生儿科接受治疗且符合诊断标准的极低出生体重早产儿48 例。纳入标准：（1）出生体重<1500 g，且≥1000 g，胎龄28～32 周；（2）监护人具有正常的认知、理解能力，知情并签署同意书。排除标准：（1）颅内出血，重度缺血缺氧性脑病，遗传代谢性疾病，先天畸形；（2）出生Apgar 评分<4 分；（3）监护人拒绝合作或放弃治疗；（4）参与其他试验研究者。

分组方法：采用随机数字表法将48 例脑瘫患儿进行随机分组，试验组24 例，对照组24 例。干预过程中患儿失访5 例(10.4%)，实际纳入研究的极低出生体重早产儿为试验组21 例，其中男16 例，女5 例；对照组22 例；其中男15 例，女7 例。本研究已通过医院伦理委员会的审核，研究人员就研究目的、意义和研究方法对患儿监护人进行解释，通过极低出生体重早产儿监护人的知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予常规出院护理，内容包括：评估小儿身长、体重等生长发育情况；建立门诊电子病历档案；提供常规健康教育，如：喂养、营养、防病指导，抚触演示、用药指导、计划免疫等；分别于3 个月、6 个月、12 月龄时门诊随访，如出现不良并发症及时对症处理。

1.2.2 观察组

观察组患儿在对照组的常规出院护理基础上再给予延续性护理。

（1）成立延续性护理小组。小组成员主要包括科室护士长、新生儿科医生、新生儿科护士。小组成员负责：①制定延续性护理方案并组织干预方案顺利开展；②干预措施的具体实施；③数据收集及数据分析。小组成员均经过统一培训，以确保延续性护理方案实施的同质化。

（2）干预方法。①告知患儿监护人延续性护理的内容及签署延续性护理协议；②建立电子健康档案和随访本、发放育儿相关视频材料；③组织育儿知识座谈会、讲座，建立患儿监护人QQ 群、微信群等活动、平台促进患儿监护人之间育儿经验的交流；④对患儿进行定期随访，采取以电话随访为主，家庭随访为辅的随访方式。患儿出院后前三周，每周进行一次电话随访，每次约15 min，主要了解患儿的喂养、脐部恢复、大小便以及体温等情况，并针对实际情况进行指导。在第四周由两名护士上门进行家庭随访，约30 min，主要了解患儿情况，如喂养史、疾病史、体格发育、神经系统检查以及患儿家庭环境，发现问题及时加以指导；2～12 个月护士每月电话随访1 次，每次约15 min；每3 个月2 名护士家访1 次，每次约30 min，强化并调整后续护理计划。

1.3 评价工具

1.3.1 早产儿基本情况调查表和体格测量

采集患儿出院时，纠正胎龄3 个月、6 个月及12个月时的体重和身长。患儿体重使用婴儿秤进行测量，精确到10 g。身长使用量床测量，精确到0.1 cm。所有患儿均使用同一测量工具，测量工具每月由专人校准1 次。

1.3.2 发育商(Development Quotient，DQ)测定及评分和分级标准

患儿发育商的测定使用首都儿科研究所编制的《0～6 岁小儿神经心理发育检查表》进行测试。测试内容分为大运动、语言、精细动作、适应能力、社交能力五大能区。为了保证研究结果的一致性，选择在患儿精神状态最为活跃的时候进行测试，并且所有患儿的测评均由同一位受过此量表评分培训的医师进行。DQ 的评分标准：智龄=5 个领域分数之和÷5，DQ=智龄÷实际月龄×100。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理及分析，计量资料用均数±标准差（）描述，并采用重复测量设计的方差分析，在组间主效应和时间主效应有统计学意义的前提下，同一时间点两组的比较采用独立样本t 检验，同组不同时间点的多重比较采用LSD-t 法[7]；计数资料采用例数和构成比或率n（%）描述，结果均以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿体格发育情况比较

两组患儿分别在纠正胎龄0 个月、3 个月、个月6及12 个月时测量身长、体重及头围，结果显示：两组患儿的身长、体重及头围均有所增加，但接受了延续性护理措施的观察组患儿其身长及体重的增加明显优于对照组患儿，患儿身长和体重差异具有统计学意义（P＜0.05），头围差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患儿体格发育情况的比较（）（n=45）

表1 两组患儿体格发育情况的比较（）（n=45）

续表1

2.2 两组患儿心理发育测试结果比较

两组患儿发育商各能区得分均有所升高，观察组各月龄得分均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患儿心理发育测试结果的比较（）

表2 两组患儿心理发育测试结果的比较（）

3 讨论

近年来，随着我国医疗技术和护理技术的不断提高，使得极低出生体重早产儿（VLBWI）的存活率逐年提高，但其生存质量与其他正常出生体重的儿童相比仍存在差距[8]。多数极低出生体重早产儿后期存在智力低下、脑性瘫痪及认知、行为、感觉神经发育异常等后遗症，预后较差，严重影响了患儿的生存质量[9]。所以，如何降低VLBWI 后遗症的发生，提高其生存质量成了目前备受关注的一个问题。在传统的护理模式下，患儿在出院后，家长关于患儿照护方面的知识认知较少，导致了患儿在出院后受到的照顾、护理不足。而延续性护理则旨在为患儿提供出院后的护理及指导，加强对患儿监护人的知识宣教以及定期随访，能够及时发现并纠正患儿照护方面的问题，从而提高极低出生体重早产儿后期的生存质量，减少不良并发症的出现。

3.1 延续性护理对VLBWI 体格发育有积极的影响

衡量患儿体格发育最重要的指标是身长和体重。本研究结果显示，接受了延续性护理的患儿其身长及体重的增加明显优于未接受的患儿，这表明延续性护理可以促进VLBWI 的体格发育。分析原因，延续性护理加强了患儿出院后的随访工作，及时评估患儿的发育状况、发现监护人在照顾患儿中出现的问题并加以指导，优化了患儿母亲母婴保健知识体系，指导患儿的监护人制定和实施正确的喂养方案，提高了监护人的照护能力，使患儿获得充足适当的营养，有效地促进患儿的健康成长[10-14]。

3.2 延续性护理对VLBWI 神经发育有积极的影响

本研究结果显示，接受延续性护理的患儿发育商测试各能区得分均高于未接受延续性护理的患儿。极低出生体重早产儿在出生时其大脑尚未完全发育成熟，而婴儿出生后0～3 岁是大脑快速发展的一个阶段，特别是在出生后六个月内脑神经细胞的可塑性最强，在这个时期给予患儿合适的护理干预措施，对促进患儿大脑发育尤为重要[15]。本研究在结合患儿实际情况的基础上，制定延续性护理模式，从各个方面引导患儿的家属调节患儿身体各种内分泌激素的水平，从而提高损伤的脑神经细胞的恢复，并取得明显的效果。

综上所述，本研究结果表明延续性护理干预对极低出生体重早产儿婴儿期的体格生长和神经发育均具有积极影响。延续性护理干预措施在临床应用价值较高、实用性较强，可以使极低出生体重早产儿在院内及院外均得到良好的护理及指导，可以有效促进极低出生体重早产儿的早期生长发育，减少不良并发症的发生，是值得推广的护理方式。