我国医疗保障法律制度相关问题研究

摘      要：目前，我国全民医保体系已初步形成，但仍面临医疗保障互助共济功能尚未充分发挥，医疗保障法律制度立法层级较低，应急医疗保障法律制度欠缺，大病保障制度的法律归属不明晰，医疗保障法律制度衔接存在障碍等问题。因此，应在坚持医疗保障立法的社会连带理念、明確法律体系建设目标的基础上，加快提高立法层次，建立统一的应急医疗救助法律制度，明确重大疾病保险的法律属性，完善多层次的医疗保障法律制度体系。

关  键  词：医疗保障法律制度;重大疾病保险;社会连带;医疗救助

中图分类号：D922.182.3        文献标识码：A        文章编号：1007-8207（2021）02-0113-08

收稿日期：2020-12-01

作者简介：林俏，辽宁警察学院副教授，法学博士后，研究方向为社会保障法。

基金项目：本文系辽宁省社科规划项目“城乡基本医疗保险一体化法律问题研究”的阶段性成果，项目编号：L18BFX010;辽宁省教育厅项目“社会治安治理视阈下的社会保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：JYT2020WJ02;大连市社会科学院重大调研课题“社会治安治理视域下的医疗保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：2020dlsky119。

我国医疗保障法律制度经过多年的改革和完善，覆盖人口快速增加，筹资水平大幅度提高，保障范围逐步扩大，对保障改善民生、调节收入分配、促进社会和谐、助力脱贫攻坚发挥了积极作用，但仍存在一些不足，尤其是面对重大疫情风险时，如果没有系统、有效的法律制度安排，可能会出现重大危机。新冠疫情显露了我国医疗保障法律制度的一些短板，从而倒逼医疗保障法律体系的建构。良法是善治的前提，医疗保障是建立在用人单位、参保人、政府多方分担责任基础上并遵循权利义务相结合原则的主要社会保障法律制度，以法定制、依法实施是基本规则，故法制建设是前提条件。[1]因此，有必要从总体国家安全观的高度进一步认识医疗保障法律制度在国家治理中的基础性作用，只有建立完善的医疗保障法律制度，才能保持经济持续健康发展和社会大局稳定。

一、医疗保障法律制度建设取得的成就

第一，确立了覆盖全民的医疗保险法律制度目标。我国《社会保险法》第23条、第24条、第25条明确了我国医疗保险的参保对象是全体居民，包括职工、个体工商户、非全日制从业人员、城镇未成年人、非从业居民和农村居民。我国从无到有建立了覆盖全民的医疗保障法律制度，包括城镇职工基本医疗保险制度（1998年建立）、新型农村合作医疗制度（2003年建立）、城镇居民医疗保险制度（2007年建立），2016年开始新农合和城镇居民医保城乡整合，至2019年建立起了统一的城乡居民医保制度，覆盖了超过95%的人口。2020年，新冠疫情暴发，我国采取了一系列重大举措及时应对疫情，明确提出“两个确保”要求，即“确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医疗机构不因支付政策影响救治”。对异地就医的患者先救治后结算;救治产生的费用，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付外，其余应由个人负担部分由财政部门安排资金补助。这些强有力的资金支撑彰显了国家全力救治每一位患者的决心，避免了因费用问题而导致就诊不及时的情况，对传染源扩散起到了很好的控制作用。习近平总书记指出：“这些行之有效的做法要及时总结，推动形成制度性成果。”“健全重大疾病医疗保险和救助制度。”[2]截至2020年7月19日，全国新冠肺炎确诊和疑似病例发生医保结算13.55万人次，涉及医疗费用18.47亿元，医保支付12.32亿元，支付比例达到67%。[3]防控工作取得的成效，再次彰显了中国共产党领导和中国特色社会主义制度的显著优势，[4]也凸显了医保的保障功能。

第二，医疗保障法律制度体系已初步形成。我国医疗保障法律制度体系主要由《社会保险法》、基本医疗保险法规规章和规范性法律文件构成，这为医疗保障制度改革的顺利进行提供了法律依据。根据《深化党和国家机构改革方案》组建的国家医保局在医疗保障制度的顶层设计上进行了重大变革，统一管理使得医疗保障在重大疫情风险治理中发挥了巨大的作用，有助于实现医疗保障和医疗救助工作的有效衔接，提升医疗保障基金的使用效率，为建立城乡统一的基本医疗保障法律制度奠定了坚实的制度基础。2020年2月25日，中共中央、国务院发布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），为未来中国医疗保障法律制度改革与发展确立了方向。《意见》要求：“加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体系。”

第三，在完善医疗保障立法过程中逐步体现社会连带理念。《社会保险法》第23条、第24条、第25条将医疗保险的覆盖范围规定为职工、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员、灵活就业人员、农村居民和城镇非从业居民。这些规定从法律上明确了医疗保险的覆盖范围包括全体社会成员。《社会保险法》第64条规定，医疗保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。2016年开始在河北省邯郸市等12个试点城市进行生育保险和基本医疗保险合并实施试点。《社会保险法》第66条规定，基本医疗保险基金与生育保险基金应合并建账及核算。在试点的基础上，国务院办公厅印发了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，生育保险和职工基本医疗保险合并正式开始，这些规定对于提高医疗保险基金互助共济能力，实现缩小城乡与地区之间的收入差距的目标具有重要的现实意义。

第四，坚持权利和义务相结合的原则。医疗保障法律制度要实现可持续发展，就必须坚持参保人权利和义务相结合的原则，需要参保人缴费来分担疾病的风险。我国医疗保险制度建立以来，始终遵循先参保、后受益的原则。《社会保险法》第23条规定：“职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”第25条规定：“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”，对于低保户等困难群体也采取了由社会救助资金代缴医疗保险费的做法。

二、医疗保障法律制度存在的问题

作为一种临时性的保障政策，本次新冠疫情的治疗费用由医保支付后，各级财政全额兜底保障，从根本上减轻了患者和医疗机构的经济负担。但目前我国的医疗保障法律制度还存在以下问题：

（一）医疗保障互助共济功能尚未充分发挥

医疗保障的广覆盖可以分擔和化解个人不确定的疾病经济风险，但现行相关法律法规中尚有一些问题影响了医疗保障的互助共济功能。首先，制度碎片化导致医疗保障互助共济性不强。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度没有统一，不同制度间、地区间在起付线、支付比例等方面存在较大不同。其次，《社会保险法》中没有实现全体社会成员强制参保。《社会保险法》规定，职工强制参保，而无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员、其他灵活就业人员以及城镇未就业居民和农村居民均为自愿参保，这与医疗保障互助共济的目标不符。再次，个人账户与《社会保障法》互助共济的本质相违背。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了社会统筹和个人账户相结合的制度，但个人账户存在弊端，降低了医保基金发挥互助共济的功能。最后，统筹层次低影响了医疗保障互助共济作用的发挥。《社会保险法》第64条明确规定医疗保障基金逐步实行省级统筹，但这一规定尚未落实。同时，由于地区及城乡经济社会发展和医疗消费水平的不同，各地提高统筹层次的进程也存在差异。据统计，目前除部分地区（京津沪渝四个直辖市和宁夏、青海等）外，大部分地区尚处于地级市统筹层次，新农合只停留在县级统筹阶段。

（二）医疗保障立法层级较低

目前，由全国人大常委会通过的涉及医疗保障领域的法律仅有《社会保险法》，该法第3章中9个法律条文规定了医疗保险的参保对象、待遇标准、支付范围等内容，主要是原则性的规定，可操作性不强。其他则散见于条例、意见、暂行办法等行政法规、部门规章或政策性文件中。虽然工伤保险、失业保险等领域都有相应的行政法规，但尚无医疗保障单项法规，涉及医疗保障的行政法规数量有限，只有《社会救助暂行办法》《社会保险费征缴暂行条例》《全国社会保障基金条例》。医疗保障法律制度的运行也主要是根据政策性文件和部门规章以及《社会保险法》的相关规定或授权作出的具体规定。由于我国地区之间、城乡之间发展不平衡，我国现行医疗保障法律制度主要以省、市政府为主体制定的暂行规定、条例、意见等为主，缺乏统一的制度设计和立法，使得分散的医疗保障资源运行效率较低。如因筹资责任分担制度有所不同，在城镇职工基本医疗保险中，用人单位的缴费率为工资总额的6%，职工个人缴费率为2%;而城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准十几年来不断提高，从2007年40元到2020年增至550元，上海等少数地区财政补助与个人缴费比例甚至超过10：1。

（三）欠缺应急医疗保障法律制度

目前，我国应急医疗保障法律制度仍不完善。虽然我国在总结经验的基础上颁布了《社会救助暂行办法》《突发公共卫生事件应急条例》等十余部法律法规，对应急医疗保障作出了原则性、授权性的规范，如《社会救助暂行办法》第32条规定：“国家建立疾病应急救助制度，对需要急救但身份不明或者无力支付急救费用的急重危伤病患者给予救助。”但这些规定不能有效应对此次新冠疫情。为此，我国迅速出台了一系列临时性的保障政策，包括医疗费用财政兜底、拓宽医保目录等特殊报销政策以及调整医疗机构的支付政策等。实践证明，这些临时性的保障措施确实收到了较好的效果，但还存在一定的风险：一方面，政策的落实需要各方面的协调，也需要一定的时间，任何环节都可能影响政策的实施效果;另一方面，临时性政策在实际执行过程中可能产生各种风险，引发医保基金安全问题，如关于医疗保障费用与财政责任的关系等问题。

（四）大病界定标准不统一导致法律属性不明晰

重大疾病是目前“因病致贫”“因病返贫”的重要因素之一。随着我国医疗保障法律制度改革的不断推进，国家在城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的基础上先后实施了城镇职工大病医疗互助和城乡居民大病保险制度。大病的界定方式有两种：一种是从医学角度进行解释，对恶性、难治性且严重影响患者及其家庭正常工作和生活的疾病进行界定;另一种是从经济学角度进行解释，以一定时间内患者医疗费用的支出为标准进行界定。2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是以医学诊断的各类疾病作为重大疾病的归类依据。2012年，民政部、保险监督管理委员会等六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。在农村，先后建立的按病种界定重大疾病的新农合重大疾病保障制度和按费用界定的农村居民大病保险制度影响了统筹地区对于大病标准的理解和制度落实。实践中，有的地区按病种界定重大疾病，如2015年上海市正式启动城镇居民大病医疗保险，4种大病（包括重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗）可以再报销50%。凡参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员，在基本医疗保险待遇的基础上还可享受居民大病医保，不需要额外缴费。有的地区则按费用、按病种同步推进，如江苏省从按病种和按费用两方面进行界定，6个地区纳入门诊统筹支付的大病病种数目从9种到47种不等，总数是66种。其中，常州市9种，镇江市14种，无锡市16种，宿迁市27种，泰州市29种，淮安市47种。镇江市和宿迁市规定大病医疗统筹支付5万元以上的医疗费用;泰州市和淮安市规定由商业保险公司支付6万元以上的医疗费用;常州市规定由大病救助基金支付15万元以上的医疗费用;无锡市规定由补充医疗保险基金支付30万元以上的医疗费用。[5]

（五）医疗保障法律制度衔接存在障碍

医疗保障法律制度包括基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、慈善救助、补充医疗保险和商业健康保险等制度，医疗保障法律制度由于地区之间制度割裂以及因身份造成的待遇水平差异，[6]在保障人群界定、大病判断标准、筹资标准、筹资渠道等方面存在较大差异。碎片化的医疗保障法律制度体系阻碍公众平等获得医疗服务，有学者采用单因素方差分析方法分析了全国城乡老年人口调查数据库数据，[7]也有学者采用粗化精确匹配法对陕西省第五次全国卫生服务调查数据进行分析，[8]得出相同的结论，碎片化的医疗保障法律制度会导致城乡居民健康权的不平等。由于医疗保障制度整合仍在探索阶段，其效果有限，但医疗保障法律制度整合使医疗保障不公平程度下降了28.38%，[9]医疗保障法律制度一体化对低收入居民的积极影响得到了证实。而且，灾难性卫生支出的发生也与医疗保障城乡不平等密切相关。[10]

大病保险与医疗救助两项制度实施以来，贫困人群获得了一定程度的医疗费用补偿，卫生服务利用率有所提高，疾病直接经济负担有所减轻。然而，受到制度设计以及制度衔接模式的影响，农村地区贫困人群医疗服务利用还存在经济障碍。[11]慈善救助与政府救助缺乏信息沟通，各自开展救助工作导致资源浪费。同时，社会救助制度与扶贫政策衔接也存在问题，致使医疗保障和扶贫政策针对因病致贫返贫的风险治理没有收到预期效果，主要原因是各地医疗救助对象和扶贫对象重合度不高。[12]

三、我国医疗保障法律制度的完善路径

（一）坚持医疗保障立法的社会连带理念

法国法学家狄骥创立的社会连带主义法学认为，法律建立在互相依赖的连带关系上，社会连带关系是一切人类社会的事实。社会连带与社会保障法有着内在的牵连性和一致性。[13]各国的社会保障立法中普遍遵循社会连带理念，多数国家的医疗保障立法也体现出社会连带的理念，亦有一些国家将社会连带明确规定在法律中，如日本的《国民年金法》明确规定依靠国民的共同连带防止出现因年老、伤残和死亡等情况。法国社会保障法的基本原则之一就是互助共济。[14]在我国，作为一项重大的法律制度，医疗保障法律制度应覆盖14亿人口，实现城乡一体化，制度的本质应是在社会连带基础上的互助共济以及保障低收入群体的健康权，只有坚持互助共济，才能更好地发挥医疗保障法律制度缩小收入差距的功能，维护社会稳定。因此，应将各项医疗保障法律制度整合并统一立法，打破城镇职工和城乡居民重大疾病医疗保障法律制度之间的界限，建立公平的医疗保障法律制度并向低收入群体倾斜，加强医疗保障的互助共济性，提高医疗救助的覆盖面。首先，充分利用《社会保险法》破解医疗保障法律制度“碎片化”问题，整合城镇职工基本医保和城乡居民基本医保，实现医疗保障法律制度的统一。其次，明确规定全体居民强制参保。再次，修改《社会保险法》，实行医疗保险基金的全国统筹。最后，取消城镇职工基本医疗保险个人账户，加快实现生育保险和职工基本医疗保险合并。

（二）提高立法层级

法治是国家治理体系和治理能力的重要依托。[15]我国的医疗保障制度改革已进行20多年，医疗保障覆盖率已经达到95%以上，各项制度已经成熟，积累了大量的立法样本和制度成果，因而立法应当提上日程。纵观外国立法例，医疗保障立法主要有两种方式：一种是将医疗保障立法并入社会保障立法中进行规定;另一种是在社会保障立法的基础上制定专门的医疗保障法。两种方式各有利弊。我国目前的立法方式是在《社会保险法》的统领下，对医疗保障相关问题通过法规或政策性文件的方式进行规制。鉴于目前的立法现状，第二种立法方式比较适合我国。笔者建议，首先，应明确社会保障法律体系建设目标，以《社会保障法》为基本法，同时分别制定不同项目的专门法律，长远目标是制定社会保障法典。由于医疗保障法律制度与养老保险、工伤保险、失业保险等存在诸多不同，建议制定单项《医疗保障法》。其次，鉴于我国医疗保障领域还没有专门的行政法规，可以尝试制定医疗保障行政法规，将医疗保障法律制度相关问题进行统一规定，整合城镇职工医保和城乡居民医保，具体内容包括基本医疗保险、医疗救助、大病保险。诚然，行政法规可以在一定程度上解决立法不足问题，但政府在医疗保障法律关系中承担着法定的补贴责任即医疗保障法律关系中的义务人，而由义务人制定医疗保障规则不符合法理，故《医疗保障法》的立法主体应当是立法机关。

（三）建立统一的应急医疗救助法律制度

目前，我国《社会救助暂行办法》仅规定了符合救助的情形，但对于资金给付等具体问题无明确规定。相关应急医疗救治费用保障机制的规定分散在《社会保险法》（2010）、《传染病防治法》（1989）、《突发事件应对法》（2007）、《基本医疗卫生与健康促进法》（2019）等法律法规中，因此，需要建立统一的应急医疗救助法律制度，明确政府对医疗保障的财政责任。在公共产品理论视域下，公共卫生服务和医疗服务属于准公共产品。筹资方式应该以财政税收为主，个人付费为辅。[16]德国是世界上最早建立医疗保障法律制度的国家，其通过立法明确政府为国民医疗承担积极责任。受德国医疗保障法律制度的影响，各国相继通过立法的方式明确了政府在医疗保障方面的财政责任及国民缴纳保费的义务。借鉴相关国家的做法，我国应当对应急医疗救助法律制度进行全面、系统的完善，修改相互矛盾的法律条文，并明确应急医疗救助的经费来源和支付范围。

（四）明确重大疾病保险的法律属性

目前，我国对于大病保障的判断标准、模式选择尚未形成统一的观点。德国、瑞士等国家是通过设定个人最高支付限额的方式减轻国民大病医疗支付的负担;墨西哥则通过建立大病保障基金应对可能引起灾难性的卫生支出。仅有少数国家建立了专门的大病保障制度，如新加坡建立的“健保双全计划”和“综合盾计划”。世界卫生组织（WHO）认为，一个家庭的医疗费用支出超过50%的非食品支出，将会导致赤贫的结果。家庭年度内累计的医疗支出与家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出的比值达到或超过40%时，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。据世界卫生组织调查，有39个国家的灾难性医疗支出病例与特定病因无关。根据医改办对大病保险的解读，我国目前对于大病的界定已不再简单地按照病种界定，而是根据医疗费用与城乡居民负担能力对比进行判断。我国城乡居民重大疾病保险是商业保险，以营利为目的的保险公司能否平衡大病保险的低水平筹资与高要求保障之间的关系，是当前面临的重大难题。[17]大病保险的筹资及保障标准的确定直接影响大病保险的可持续性，“保本微利的原则”限定了其对城乡居民保障的有限性。因此，大病商业保险应仅是一种过渡性的制度安排。[18]借鉴相关国家的做法，应将大病保险制度与基本医疗保险制度合并，建立统一的医疗保障法律制度。

（五）完善多层次的医疗保障法律制度体系

目前，我国已建立起由占主导地位的基本医疗保险和以城镇职工大病医疗互助和城乡居民大病保险制度、重大疾病医疗救助为补充的多层次医疗保障法律制度体系，但仍存在不同制度之间衔接的障碍，因此，應打破身份和地域的界限进行统一立法，建构一体化的医疗保障法律制度。医疗保障法律制度的完善不能一蹴而就，可以先制定医疗保障行政法规，打破原有的身份和地域壁垒，修改《社会保险法》，整合城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，明确规定医疗保险缴纳的数额、基数，明确筹资责任的分担比例。同时，完善相关法律制度，充分发挥商业保险的作用。“商业健康保险与基本医疗保险服务目标契合、本质属性契合、服务手段契合，因而商业健康保险能够有效补足基本医疗保险的短板与不足。”[19]在基本医疗保险保基本的基础上，应给商业健康保险留有足够的发展空间，完善基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多层次的医疗保障法律制度。

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（责任编辑：苗政军）

Research on Related Issues of Medical Security Legal System in China

Lin Qiao

Abstract：At present，China's national health insurance system has been initially formed，but it still faces some problems，such as the mutual aid function of medical security has not been fully played，the legislative level of medical security legal system is low，the legal system of emergency medical security is lack，the legal ownership of serious illness security system is not clear，and there are obstacles in the convergence of medical security legal system.Therefore，on the basis of adhering to the social joint concept of medical security legislation and clarifying the goal of legal system construction，we should accelerate the improvement of the legislative level，establish a unified legal system of emergency medical assistance，clarify the legal attribute of major disease insurance，and improve the multi-level legal system of medical security.

Key words：medical security legal system;major disease insurance;social joint and several;medical assistance