中孕期胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部最低骨化中心距离的超声研究

赵恒莲，鲍红丽，李建辰

（云南省普洱市澜沧县第一人民医院 超声科，云南 普洱 665600）

0 引言

脊髓栓系综合征是指由于患者脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变而造成患者出现下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害的症候群。脊髓栓系综合征早期症状隐匿，患儿无法自诉病史，所以往往延误病情造成无法挽回的损害[1]。脊髓栓系观察到临床症状时，表明患者已经发生了器质性变化，临床治疗只能控制病情发展，给予适当矫治，却已无法完全恢复正常。因此，只有通过尽早诊断并给予相应的手术治疗，才可降低后遗症的发生率，在一定程度上恢复患者神经系统功能，尽量保证患者的生活质量。胎儿健康与否直接关系到家庭的幸福，社会的发展及国家的未来。因此，早期诊断、早期治疗对患者预后至关重要。

超声是最重要的胎儿产前诊断技术，在胎儿各系统的畸形筛查方面有着不可替代的作用。临床上TCS的诊断依据除相关临床特征外，脊髓圆锥末端位置在脊髓栓系综合征的诊断中具有重要意义，因此，通过利用超声定位研究胎儿脊髓圆锥末端位置，判断是否存在圆锥低位，从而发现脊髓先天性疾病已成为重要的研究课题，能为早期发现、诊断及治疗小儿脊髓栓系综合征提供重要的依据。本研究选取大样本对脊髓圆锥至骶尾部最低骨化中心直线距离进行测量，统计分析正常值范围，总结不同孕周脊髓圆锥至骶尾部距离的变化规律，进而为预测胎儿是否存在脊髓圆锥低位提供参考，为及时诊断和治疗隐性脊柱裂及脊髓栓系综合征提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年12 月-2017 年3 月在云南省普洱市澜沧县第一人民医院接收常规检查的中孕期孕妇300例作为研究对象，所有研究对象年龄均在20～35 岁，平均（28.5±5.3）岁，胎儿孕周均在19～28 周，平均孕周为（23.45±0.86）周，将每一孕周归类为一个正常组，18～28 周共分为10 个正常组，每组胎儿数量为30 个。

入选标准：①对胎儿股骨长、头围、腹围及双顶径进行超声检查，同时校正胎儿孕周，校对结果与胎儿临床孕周差异不应超过2 周，校对结果显示，所有研究对象胎儿孕周均在18～28 周；②所有胎儿无异常症状；③孕妇无特殊孕产史；④所有研究对象孕前月经周期无异常；⑤所有研究对象孕前无长期避孕药使用史；⑥所有研究对象无高血压、糖尿病等基础性疾病；⑦所有研究对象均无其他可能影响胎儿生长发育的并发症；⑧所有入选胎儿出生后经儿科医生进行全身和神经系统检查，并均确定为无明显正常。

1.2 方法

仪器：彩色超声诊断仪（厂家：西门子，型号：S1000），选择3.5～5.0MHz 凸阵探头。采用该超声诊断仪计算软件系统评估胎儿孕龄，同时对图片资料进行存储分析。

胎儿脊髓圆锥位置确定：常规超声扫描胎儿结构，并对生长发育指标进行测量，在尽可能清晰显现椎管内结构前提下取胎儿脊柱长轴标准正中矢状切面。正常胎儿椎管由中央向外周超声图表现为呈正中圆柱状、伴低回声的脊髓由头至尾逐渐变细呈圆锥，锥下方出现马尾神经（呈条线状、高回声），向下延伸为终丝；脊髓外缘平行排列的两条强回声线是椎弓根和椎体。考虑到胎儿因头部运动而出现脊髓伸缩，故应注意以下问题：①以选择脊柱正中矢状切面为宜，并使脊柱垂直于声束；②首先对脊柱全段进行扫查，以排除神经系统畸形，再固定于脊柱腰骶段，保存图片待观察。

胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离测量：测量从脊髓圆锥末端顶点至骶尾部最末一个骨化中心（一般中孕为尾4，晚孕为尾5）。为防止胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部末端骨化中心曲线化出现测量误差，故建议选择平坦骶尾部。由于椎管长度变化，脊髓长度和横截面积亦发生变化，脊髓由完全屈曲位变为完全伸直，横截面转为椭圆形。

胎儿脊髓圆锥末端位置判断：L1～L5 分别定义为1、2、3、4、5，T12 和S1 为0、6，如胎儿脊髓圆锥末端位于椎间盘为0.5，胎儿圆锥末端位置位于L2 为2，胎儿脊髓位置位于L3～L4 为3.5。

1.3 比较指标

①中孕期间不同孕周胎儿对应椎体关系比较：L1-L5 分别定义为1、2、3、4、5，T12 和S1 为0、6，胎儿脊髓圆锥末端位于椎间盘为0.5，胎儿圆锥末端位于L2 为2，胎儿脊髓位于L3-L4 为3.5。统计每组孕周椎体关系并比较；②中孕期间不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离情况比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 中孕期间不同孕周胎儿对应椎体关系比较

中孕期间不同孕周胎儿对应椎体关系比较。经统计所有胎儿圆锥位置均处于L1～L4 之间，未出现中孕期胎儿圆锥位置处于L4 以下圆锥位置，每组孕周10例胎儿圆锥末端位置的分布，可见随着胎儿孕周的不断增加，胎儿脊髓圆锥末端为不断上移趋势。见表1。

表1 中孕期间不同孕周胎儿对应椎体关系比较

2.2 中孕期间不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离情况比较

脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离随胎儿孕周增加而呈增加趋势，并且，10 组不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离两两比较具有显著差异，具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 中孕期间不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离情况比较（）

表2 中孕期间不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离情况比较（）

3 讨论

脊髓栓系综合征是指由于患者脊髓出现缺血、缺氧、神经组织变性等病理改变而造成患者出现下肢感觉、运动功能障碍或畸形、大小便障碍等神经损害的症候群[2]。造成胎儿先天性脊髓栓系的原因有许多，通过诊断是否出现圆锥低位及时发现是否存在隐性脊柱裂，为临床诊断及治疗提供参考。因此，国内外诸多研究阐述了检查正常胎儿脊髓圆锥部位和方法，并证实了对脊髓栓系综合征进行产前诊断具有可操作性[3]。

脊髓最初处于人体脊髓管中，随着人体逐步的生长发育，会出现脊椎管生长速度高于脊髓的现象，这将造成人体脊髓下端位置与椎管下端位置比较逐步升高。胎儿脊髓下端圆锥形部分又称脊髓圆锥，该部分末端随胎儿的发育在脊柱间逐渐形成向上移动过程。孕前3 个月胎儿脊柱等长于脊髓，第3 个月后脊柱生长速度更快，超过脊髓延伸于尾端，因此脊髓部位移动至高位置。既往研究指出，脊髓圆锥末端位置随胎儿孕周的增加呈升高趋势。该上升过程分为慢速上升和快速上升两个时期，慢速上升期多在孕27～39 周，快速上升期约在孕17～27 周，该时期胎儿脊髓圆锥末端由L5 快速升至L2[4-5]。有研究表明，胎儿出生及胎儿晚期脊髓圆锥末端部位已至L1～L2 水平。探究胎儿脊髓圆锥部位的方法则以胎儿尸体解剖为主。20 世纪90 年代检查活体胎儿脊髓圆锥末端位置开始应用超声检查。近年来国内外诸多研究观察胎儿脊髓圆锥末端位置，旨在为尽早诊断活体胎儿脊髓栓和脊柱裂提供参考[6]。

江宁珠等人[7]曾采用超声检查胎儿脊髓圆锥末端位置，胎儿孕周超过19 周，得到胎儿脊髓圆锥末端为正常成人。因此，胎儿脊髓圆锥末端高于正常范围或位于L2～L3 的说法存在质疑。对脊髓圆锥末端在L3～L4 或更低位置，建议进行超声检查，防止存在神经系统相关畸形；脊髓圆锥末端在L3，胎儿出生后进行超声检查以明确脊髓圆锥末端位置。有学者采用超声检查15 例患脊髓栓系综合征患儿，脊髓低位14 例，基本符合手术结果和MRI 低位圆锥定位，超声检查符合率为93.3%。

目前国内外学者对胎儿脊髓圆锥的研究起于20 世纪90 年代，到现阶段已有通过判定不同孕周脊髓圆锥末端对应椎体位置间接地初步判断胎儿是否存在脊髓圆锥低位的可能，准确判断椎体节段是确定脊髓圆锥位置的关键，2001 年，Dennis A.[8]提出了相对比较可靠的方法，即以骶5 节段为起点，往头侧计数。该方法通过引产胎儿标本解剖证实是准确的。学者卢丹以胎儿成角的腰骶关节作为标志，用超声定位与脊髓圆锥末端相当的椎体位置，并与解剖方法确定的椎体位置相比较。结果显示采用超声检查产前后定位的脊髓圆锥末端对应椎体位置完全符合解剖结果，证实了超声检查定位胎儿脊髓圆锥末端位置准确性高。应用超声检查判定脊髓圆锥包括两个要点：①脊髓搏动呈细颤性，比微小动脉血管频率和搏动低，脊髓末端处于中央管回声终止部位；②脊髓中央管可作为定位脊髓圆锥的标志，因其位于脊髓中央，横切为小句号回声，上与第四脑室连接，下于脊髓下端终止并连接于脊髓蛛网膜下腔内终丝；纵切为等号状双强线回声，两线中间属低回声，并与脊髓长轴平行。本研究测量300例胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部最低骨化中心的距离正常值范围，于胎儿期监测脊髓圆锥末端病变，为及时、准确诊断和治疗隐性脊柱裂和脊髓栓系综合征提供参考。结果得到全部胎儿圆锥位置在L1～L4，可见胎儿脊髓圆锥末端随胎儿孕周的增加呈上升趋势，且未见中孕期胎儿圆锥部位在L4 以下圆锥部位。中孕期间不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离随孕周增加，脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离亦逐渐增加。另外，10 组不同孕周胎儿脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，胎儿脊髓圆锥末端位置将伴随着胎儿孕周的增加而不断上移，利用脊髓圆锥末端至骶尾部骨化中心距离可有助于寻找脊髓圆锥位置。