全身麻醉联合TAP神经阻滞用于腹腔镜子宫切除术麻醉质量与安全性

王金丽 常 杰

浙江省嘉兴市第二医院(314000)

子宫切除术是临床常见妇科手术[1]。近年来，腹腔镜下子宫切除术日趋成熟，然而在腹腔镜建立CO2气腹时，患者的呼吸功能与循环功能会受影响，若此时麻醉质量不佳可能造成围产期应激反应或并发症，影响手术效果及预后[2]。采取何种麻醉方式更能有效提高麻醉质量保障手术开展，是麻醉医师面临的重大挑战。本文探究腹腔镜子宫切除术中全身麻醉联合超声引导TAP神经阻滞的麻醉效果，为腹腔镜下子宫切除术麻醉方案优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经院伦理委员会审核批准，选取2018年6月—2020年12月在本院择期行腹腔镜子宫切除术患者80例为研究对象。纳入标准[3]：①符合腹腔镜子宫切除术手术指征，ASA分级I-II级；②能够耐受研究所用麻醉方案及药物；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①严重肝、肾、心、肺等脏器功能异常或功能不全、凝血功能障碍、血液系统疾病、内分泌功能异常、神经系统病变等基础病；②长期服用镇痛类药物或其他可能影响研究结果的药物；③近期有大型手术、服用抗凝血药物；④依从性差无法配合完成本研究。随机数字表法分两组。

1.2 方法

两组患者入手术室后建立静脉通路，密切关注生命体征指标。静吸组面罩吸氧3～5min，通过静脉通路给予静脉注射0.5ug/kg枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)、0.6mg/kg罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司)、1.2mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司)麻醉诱导，置入气管导管并机械通气。间断行顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司)静脉推注，1%～2%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司)吸入维持麻醉，术中BIS维持40%～60%。TAP组采取相同麻醉诱导，随后气管插管机械辅助通气。超声探头于肋缘下腹壁由内向外移动，腹直肌深面清晰成像引导下选用22G 80mm穿刺针自腹直肌前内侧进针，向前外侧推进至肋缘边界，当针头至腹内斜肌与腹横肌间回抽无血时注入0.25%罗哌卡因20ML(河北一品制药有限公司)阻滞正中腹壁神经。采用相同方法行对侧TAP阻滞，15min后开始手术，术中麻醉维持同静吸组。

1.3 观察指标

①分别在麻醉前10min(T0)、麻醉后10min(T1)、手术开始时(T2)、手术后10min(T3)、拔管后10min(T4)取患者静脉血，检测血清肾上腺素(AE)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)水平；②分别在麻醉前T0、T1、T2、T3、T4记录患者心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)水平；③采用疼痛视觉模拟评分(VAS)测定患者术后2h、12h、24h疼痛程度；④观察患者清醒时间、自主呼吸恢复时间等，记录患者苏醒期躁动、寒战、恶心呕吐、心动过速、头晕胸闷、低血压等不良反应情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

TAP组40例，年龄(52.5±7.4)岁(37～62岁)；体质指数(22.8±3.0)kg/m2；ASA分级I级22例，II级18例；手术病因为子宫肌瘤21例、子宫腺肌病14例、功能失调性子宫出血4例、CIN III期1例。静吸组40例，年龄(53.1±7.6)岁(39～64岁)，体质指数(22.7±3.0)kg/m2；ASA分级 I级24例，II级16例；手术病因为子宫肌瘤22例、子宫腺肌病14例、功能失调性子宫出血3例、CIN III期1例。两组基线资料无差异(P>0.05)。

2.2 应激反应指标

T0、T1、T2时刻AE、DA、NE水平两组无差异(P>0.05)；T3、T4时TAP组AE、DA、NE水平均低于静吸组(P<0.05)，。两组T3时AE、DA、NE水平均高于本组其他时刻(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同麻醉时刻血清应激反应指标水平比较

2.3 血流动力学指标

T0、T1、T2时刻两组HR、SpO2、MAP水平均无差异(P>0.05)；T3、T4时TAP组HR、MAP水平均低于静吸组，SpO2水平高于静吸组(P<0.05)，T3时静吸组HR、MAP水平均高于本组其他时刻，SpO2水平低于本组其他时刻(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时刻血流动力学指标水平比较

2.4 术后VAS评分

术后2h、12h、24h时TAP组患者VAS评分均低于静吸组(P<0.05)。见表3。

表3 术后不同时刻两组患者VAS评分比较(分，

2.5 患者麻醉恢复情况

TAP组患者自主呼吸恢复时间(3.67±1.01 min)、清醒时间(9.89±3.64 min)均低于静吸组(5.87±1.24 min、18.23±5.18 min)(t=8.700、8.332，均P=0.000)。

2.6 不良反应情况

TAP组患者苏醒期躁动、寒战、心动过速不良反应发生率低于静吸组(P<0.05)；恶心呕吐、头晕胸闷、低血压不良反应发生率两组无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应情况比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜下子宫切除术因具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高等优势而得到临床广泛应用，合理选择麻醉方案确保麻醉质量成为保障手术进行的关键[4]。既往研究认为[5]，腹腔镜手术时CO2气腹的建立虽然有助于开阔手术视野，但也会影响患者呼吸、循环等生理机能；加之麻醉与手术的刺激而使得患者应激反应强烈，从而影响手术效果及术后预后。硬膜外复合全身麻醉和静吸复合麻醉是腹腔镜子宫切除术常用麻醉方案，但是前者存在导管脱落、下肢麻木、低血压等缺点，后者则有镇痛效果有效、不良反应多发等不足[6]。近年来，随着外周神经阻滞麻醉技术的发展，以超声引导TAP神经阻滞为代表的精准神经阻滞麻醉逐渐得到广泛应用。TAP神经阻滞有助于子宫切除术后镇痛，并能减少阿片类药物用量[7]；TAP神经阻滞多模镇痛有助于腹腔镜手术的开展及术后恢复[8]。可见，超声引导TAP神经阻滞联合全身麻醉用于腹腔镜子宫切除术具有较高应用价值。

本研究分析了全身麻醉联合超声引导TAP神经阻滞用于腹腔镜子宫切除术麻醉，结果表明两组T0、T1、T2时刻AE、DA、NE水平未见差异；但在T3、T4时TAP组AE、DA、NE水平低于静吸组。与文献[9-10]报道结果一致。反映出全身麻醉联合超声引导TAP神经阻滞用于腹腔镜子宫切除术的麻醉质量更优。分析认为静吸复合全身麻醉仅通过药物作用于大脑皮层和下丘脑而起到麻醉效果，但在手术过程中并不会抑制手术刺激在中枢神经系统的传导，因此仍然会产生明显的机体应激反应，所以静吸组T3、T4时刻AE、DA、NE均提升。TAP神经阻滞麻醉通过阻断TAP神经及降低交感兴奋而有效降低手术刺激传入中枢神经，因此TAP组T3、T4时刻AE、DA、NE水平低于静吸组。两组T3时AE、DA、NE水平均高于本组时刻，提示两种麻醉方案均可导致一定程度应激反应，但TAP神经阻滞麻醉的应激反应程度低于静吸复合全身麻醉，麻醉安全性更佳。

相关研究表明[11]，手术麻醉中患者的血流动力学指标能够直接反映术中不良反应和意外事件，关注患者血流动力学指标尤为重要。本组研究，两组T0、T1、T2时刻HR、SpO2、MAP水平均未见差异；T3、T4时TAP组HR、MAP水平低于静吸组，SpO2水平高于静吸组。与文献[12]所报道结果一致。提示两种麻醉方案对患者术前血流动力学影响均有限，但在手术开始后血流动力学波动程度静吸组高于TAP组，反映出TAP组在手术麻醉中稳定血流动力学的优势。由于TAP神经阻滞可精准外周神经阻滞麻醉，减少阿片类麻醉药物用量，因此麻醉过程中对患者毒性影响较小，因而TAP组整体血流动力学指标趋稳，间接反映此种麻醉方式麻醉质量更高。

超声引导TAP神经阻滞不仅具有良好的精准麻醉效果，同时也具有较好的术后短期镇痛作用。Moon等[13]报道超声引导TAP神经阻滞麻醉术后24h镇痛效果较好，对降低患者术后疼痛及改善预后具有积极意义。在本研究中，通过对患者术后2h、12h、24h时VAS评分分析显示，TAP组患者VAS评分均低于静吸组，提示镇痛效果优于静吸组；TAP组患者自主呼吸恢复时间、清醒时间均低于静吸组，反映出TAP组麻醉方案在麻醉恢复方面更具优势；TAP组患者苏醒期躁动、寒战、心动过速不良反应发生率低于静吸组。两组患者恶心呕吐、头晕胸闷、低血压不良反应发生率无差异。与文献[14]报道结果一致。提示TAP组麻醉方案的安全性优于静吸组。分析认为：全身麻醉联合超声引导TAP神经阻滞，能够精确实施交感神经阻滞麻醉，减少术中瑞芬太尼用量，有助于缩短术后恢复，降低不良反应发生，麻醉安全性更高。

综上所述，全身麻醉联合TAP神经阻滞用于腹腔镜子宫切除术不仅可有效缓解麻醉及手术过程对患者机体应激反应的影响，还能稳定患者血流动力学，降低不良反应发生率；麻醉质量和安全性均优于静吸复合全身麻醉。