应用LMWH预防性抗凝致术后出血与妇科手术方式的相关性

李淞漪 吴迪 李迎华 倪笑玲*

静脉血栓（VTE）常见于大型手术后，若不能及时诊断和处理，还可能并发肺栓塞，造成严重的后果。妇科手术是继发性VTE 的重要因素，是术后猝死的重要原因。妇科肿瘤患者及盆底功能障碍患者多为老年人，血栓评分多为高危，术后应用低分子肝素（LMWH）进行预防性抗凝为血栓预防的重要措施，但是，LMWH 有增加手术后创面出血的风险［1］，故掌握好出血与抗栓之间的平衡尤其重要。本院根据美国胸科医师学会《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》（ACCP-10）［2］制定了术后预防性抗凝评估表，并根据评分及血栓分度指导临床，对有适应症的患者给予抗栓治疗。本研究针对妇科不同手术方式应用LMWH 后出血情况做一研究，旨在探索应用LMWH 与妇科不同手术方式的相关性，以便根据不同手术方式制定与之相适应的剂量和疗程，避免导致出血的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年1 月至2019 年12 月本院行妇科手术治疗的妇科良性肿瘤和盆底修复手术患者600 例进行回顾性分析。其中盆底功能障碍患者200 例，卵巢囊肿患者200 例，子宫肌瘤患者200 例。根据手术途径不同分为A1、A2、B1、B2、C1、C2 六组。A1、A2 组：经阴道双侧骶棘韧带固定加阴道前后壁修补术；B1、B2 组：腹腔镜卵巢囊肿剔除术；C1、C2 组：腹腔镜子宫肌瘤剔除术。其中A1、B1、C1 组为术后24 h 应用LMWH 加穿弹力袜进行预防血栓形成组，A2、B2、C2 组术后24 h 仅应用穿弹力袜进行预防性抗凝组，每组随机各抽取病例100 例。

1.2 入组标准 所有入组患者根据血栓评分表（根据ACCP-10 制定）（见表1）进行评分，分数列为高危的患者，排除绝对禁忌症（术中大出血，术后有再次出血风险；有活动性出血；凝血功能异常；脊髓损伤；肝素诱发血小板减少症者；血小板＜20×109/L；急性感染性心内膜炎）和相对禁忌症（既往颅内出血；出血性脑卒中；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；难以控制的动脉高压史；血小板≥20×109/L；类风湿视网膜病患者；近期接受过蛛网膜下腔/硬膜外麻醉）符合抗凝适应症（排除禁忌情况的血栓评分高危及极高危术后患者）的患者。

表1 血栓评分表

1.3 方法 （1）统计表格：分别统计6 组患者的年龄、平均动脉压（MAP）、内生肌酐清除率（CCR）、国际标准化比值（INR）的平均数以及高血压患者、糖尿病患者以及HES-BLED 评分≥3 分的患者所占百分比。统计结果见表1。（2）抗凝处理方法：所有实验组（A1、B1、C1 组）患者于术后24 h 开始皮下注射LMWH 4100IU，进行预防性抗凝1 次/d，于应用LMWH 后第1～2天，每天复查血常规，检测红细胞和血小板数量进行辅助评估。结合患者临床记录评估患者有无术后出血情况以及出血分度情况。（3）术后出血分度：分别统计六组患者术后出现出血并发症的例数。分析引起出血的原因。根据TIMI 出血分级作为评价标准［3］。轻度：仅腹部伤口周围或会阴局部可见散在淤血斑，无血肿形成，血红蛋白下降＜3 g/dl。中度：超声检查有腹壁、盆腔、耻骨后或阴道壁小血肿，直径＜3 cm，无明显血红蛋白下降（3 g/dl＜血红蛋白下降＜5 g/dl）；重度：腹壁、盆腔、耻骨后或阴道壁较大血肿≥3 cm 或＜3 cm 伴血红蛋白明显下降≥5 g/dl，引起贫血。

表1 临床项目统计表（±s）

表1 临床项目统计表（±s）

注：HES-BLED 评分标准：高血压1 分，肝肾功能异常1 分，卒中1 分，出血性疾病1 分，INR 波动＞1 分，年龄＞65 岁1 分，合并用药，如阿司匹林，非甾体类消炎药，饮酒，1 分，总分9 分，＞3 分为高危

项目 A1 A2 B1 B2 C1 C2年龄（岁） 61.9±7.8 64.3±5.3 35.8±9.6 33.9±5.2 44.5±6.7 47.1±7.3 MAP（mmHg） 100.3±10.1 102.1±7.6 88.0 ±11.5 85.4±9.4 89.3±10.8 86.3±11.3 CCR（ml/min） 80.1±16.4 82.1±13.7 112.1±18.6 109.3±15.4 93.3±16.6 96.5±13.3 INR 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 1.0±0.1 0.9±0.2高血压患者百分数（%） 44.8 38.7 1.0 3.0 2.0 1.0糖尿病患者百分数（%） 9.0 6.0 0.0 0.0 1.0 0.0 HES_BLED 评分≥3 分（%） 29.0 31.0 3.0 1.0 1.0 2.0

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

图1 六组患者术后出血例数及分度

2.1 六组患者出现术后出血情况比较 见图1。

2.2 分组统计TIMI 分度 统计各组术后出血百分数：A1 组15%，其中轻度8 例，中度5 例，重度2 例；A2组4%，其中轻度3 例，中度1 例；B1 组7%，其中轻度4 例，中度2 例，重度1 例；B2 组2%，有轻度2例；C1 组5%，其中轻度2 例，中度2 例，重度1 例；C2 组4%，其中轻度2 例，中度2 例。

2.3 统计分析 A1、B1、C1 三组比较，A1 组术后出血百分率较B1、C1 组明显增高（P＜0.05），B1 与C1组比较无明显差异，A2、B2、C2 三组比较术后出血百分率无明显差异（P＞0.05）。比较高血压、糖尿病及HES-BLED 评分≥3 分者百分率，A1 组高于B1、C1组（P＜0.05），A2 组高于B2、C2 组（P＜0.05）；A1、A2之间，B1、C1 之间及B2 与C2 之间比较差异无显著性（P＞0.05）。通过t检验比较患者年龄、MAP、CCR，发现A1、B1、C1 三组之间及A2、B2、C2 三组之间差异显著（P＜0.05）；6 组之间INR 差异无显著性（P＞0.05）。

2.4 结论 盆底脱垂患者年龄明显大于子宫肌瘤及卵巢囊肿患者，平均动脉压高于子宫肌瘤及卵巢囊肿患者，肌酐清除率低于子宫肌瘤及卵巢囊肿患者。三类患者凝血功能无明显差异。经阴道双侧骶棘韧带固定加阴道前后壁修补术后应用LMWH 进行抗凝治疗引起术后出血的发生率高于腹腔镜卵巢囊肿剥除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术，差异有统计学意义（P＜0.05）；而腹腔镜卵巢囊肿剥除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术比较，LMWH 引起出血差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前常用的出血评分方法有HAS-BLED 评分法和CRUSADE 评分法，可预测医院内短期及长期出血风险［4］。根据HAS-BLED 出血分级，年龄越高，出血分级分值越大，评分＞3 分时出血风险为高危［5］。另外，根据CRUSADE 大出血风险评分［6］及COSTA 等［7］提出的PRECISE-DAPT 出血预测模型，年龄每增加10 岁、肌酐清除率每下降10 ml/min、糖尿病、有血管病史（中风病史），出血风险递增。

本课题对比上述6 组患者的INR，均在正常范围，未发现统计学差异，说明入组患者凝血功能均正常。盆底修复手术后应用LMWH 后出血发生率高。用HASBLED 出血分级对比不同手术方式患者的出血分级，发现盆底脱垂患者出血评分为高危者较多，而子宫肌瘤及卵巢囊肿患者，出血评分基本均为低危。分析各组患者的年龄、血压、肾功能、凝血功能差异，发现盆底脱垂患者多为年老者，平均年龄60 岁，高血压者多达40%，肾功能下降，内生肌酐清除率明显低于卵巢囊肿患者及子宫肌瘤患者，应用LMWH 后代谢时间延长，血药浓度高，故抗凝效果较强，易致出血倾向。而卵巢囊肿患者平均年龄35 岁，子宫肌瘤患者平均年龄44 岁，多无高血压、糖尿病等出血高危因素，故出血风险评分为低危，出血发生率低。

综合考虑，应用LMWH 所致术后出血与妇科手术方式有相关性，预防妇科术后血栓的同时需根据不同手术方式患者出血评分制定个体化的抗凝方案。严格评估适应症，合理使用抗血栓药物，根据年龄、肾功能，尽量避免联合使用抗凝药，根据情况减小剂量，缩短疗程。对于不能应用抗凝药物，而血栓评分高危的术后患者，应用机械泵和穿弹力袜有一定的预防血栓作用，同时要严密监测有无血栓形成，对于高度怀疑深静脉血栓形成，可行血管无损伤检查法，包括放射性纤维蛋白原实验，超声波检查，电阻抗体积描记法等评估，及时溶栓和控制血栓形成。