大数据分析在医院医保管理中的应用价值探讨

沙其拉

【摘要】目的 分析大数据分析在医院医保管理中的应用价值。方法 选择本院2018年7月-2020年8月收治的100例医保患者作为研究对象，实施大数据医保管理政策，严格核查医保管理落实情况，并核算医保出院患者床日药品费用和费用控制指标。结果 100例患者中，脑外科患者病区人均检查费、病区人均药品费、出院人均“三费”较高，外科患者高值耗材总额、病区人均材料费较高，骨科患者人均手术药品费、人均手术普通材料费、人均高值耗材较高;骨科当月床日费用、扣减药品费用较高，脑外科当月平均药费、当月药品费较高。

【关键词】大数据分析;医院医保管理;信息技术

前言

国家医疗投入和报销比例增长，使医保引用率得到有效提高，但医保的使用给医院医保管理带来较大的工作压力，传统的手动管理模式已不适用于医院医保管理。大数据是指具有采集、储存、整理与分析等特点的数据，与传统数据相比，大数据分析比较多元化、高效化，给人类生活、生产等带来极大的便利[1]。医院不仅需要有效及时上传数据，还要进行定期核算与结算，以统计有效数据，而积极应用大数据分析可以更高效地处理信息数据，保证医保管理管理规范化与精细化，这对提高医保和医疗的管理质量具有促进意义[2-3]。鉴于此，本研究对大数据分析在医院医保管理中的应用价值进行分析，现报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

选择本院2018年7月-2020年8月收治的100例医保患者作为研究对象，纳入标准：了解且使用医保者;对本研究知情且签署同意协议者;自愿参与研究者;在本院住院者。排除标准：合并精神病者;未参与医保政策者;中途退出研究者;合并重症急性疾病或生存期<3个月者。100例患者中，男性占56例，女性占44例;年龄最小19岁，年龄最大90岁，平均年龄（43.25±8.25）岁;住院时间最短6d，住院时间最长25d，平均住院时间（13.25±2.68）d;骨科病区23，外科病区22例，妇产科病区20例，脑外科病区20例，内一科病区15例。

1.2方法

建立电子信息系统，完善醫保患者的个人信息，并标识患者的身份进行分类管理，包括使用药物目录、使用基金支付范围和医保属性，同时通过电子处方显示患者医保类型，了解患者的身份，有助于医师结合患者的医保类型选择合适的治疗方案。

1.3观察指标

比较各病区患者的病区人均药品费、人均材料费、手术普通材料费、人均手术药品费、人均检查费、出院人均“三费”、人均高值耗材、高值耗材总额。

2.结果

2.1医保出院患者费用控制情况

脑外科患者病区人均检查费、病区人均药品费、出院人均“三费”较高，外科患者高值耗材总额、病区人均材料费较高，骨科患者人均手术药品费、人均手术普通材料费、人均高值耗材较高。

2.2医保出院患者床日药品费用

骨科当月床日费用、扣减药品费用较高，脑外科当月平均药费、当月药品费较高，详见表2。

3.讨论

以往，医保管理主要采用粗放式经营和手工结算方式进行，但工作效率较低，已不适用于信息发达时代。为了提高医保和信息化融合效率，医院需加强数字化建设，健全医疗医保管理体系。通过建立电子信息系统和数据库，可以保证信息数据的完整性、真实性和可控性，同时系统能根据医疗规章制度智能审核数据，为控制质量和统计违规情况提供数据支持，还可以筛选出不合理医疗费用。本研究结果显示，脑外科患者病区人均检查费、病区人均药品费、出院人均“三费”较高，外科患者高值耗材总额、病区人均材料费较高，骨科患者人均手术药品费、人均手术普通材料费、人均高值耗材较高;骨科当月床日费用、扣减药品费用较高，脑外科当月平均药费、当月药品费较高。这说明通过采用大数据管理医保工作，可准确反映患者医疗费用额度和医院各科室病区医疗费用数据。

综上所述，在医院医保管理中应用大数据分析，可以弥补以往管理模式的不足，还能落实医保费用监控，彻底贯彻医保政策，使医保管理精细化与合理化。

【参考文献】

[1]朱梓荣，颜建周，邵蓉.美国基本医保委托经办管理制度研究及其对我国的启示[J].中国药房，2020，31（15）：1793-1798.

[2]李聪，李志浩，陈富超， 等.某医院基于医保控费系统重点监控药品管理模式实践[J].安徽医药，2020，24（1）：189-193.

[3]谢金平，邵蓉.国家医保谈判药品省级落地管理典型模式研究[J].中国卫生经济，2020，39（6）：42-46.

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