强迫症的诊断与治疗

王晓莉

摘要：强迫症是一种难治性的精神障碍，其特征是强迫思维和（或）强迫行为，这些思维和行为会耗费患者时间和精力，使其感到痛苦，造成社会功能的严重损害。强迫症发病率高、治愈率低、致残率高，终生患病率为1%～3%，世界卫生组织将强迫症确定为全球非致命疾病的主要病因。对于强迫症的治疗，可采取多种心理疗法。目前来自随机试验的证据，均有力支持暴露-反应预防疗法和强迫症的认知疗法。

关键词强迫症;诊断与治疗;行为疗法

分类号：R749.7

一、概述

强迫症为焦虑障碍中的一种，亦是神经精神疾病，表现为有意识的强迫和反强迫并存。强迫症具有病程迁延的特点，且发病率持续升高，15～44 岁为该病的高发年龄段，会严重影响到患者的日常生活及社会功能，降低其生活质量。近年来强迫症的治疗取得了较大的进展，新的治疗药物不断研发出，在一定程度上可改善强迫症症状，但存在不良反应多、成瘾性等不足，导致药物在临床中的应用受到了严重限制， 故为心理治疗在临床中的应用提供了良好的空间及条件。心理治疗是一种专业性的助人活动，其在神经症、心身疾病、人格障碍、行为障碍等疾病中具有重要作用， 其干预特点在于能够矫正问题行为、重视症状的消除以及人格的改造[5]，有助于纠正患者的态度及行为，促使人际关系的调整及改善。对于强迫症患者而言， 单纯的药物治疗效果并不能达到预期，临床遵循现代医学的生物—心理—社会医学模式，常在药物治疗的基础上实施心理治疗。

二、强迫症的诊断

强迫症的特点是有强迫思维和/或强迫行为。强迫思维是指侵入性的、不必要的想法，患者往往试图忽略或压抑这类想法、冲动或意向，从而感觉到痛苦或焦虑。强迫行为是指重复的行为（如重复洗衣服）或心理行为（如反复数数），患者往往是为了中和或减少不适感，或预防可怕的事情发生。强迫症的诊断标准是强迫性思维每天发生超过1h。多数强迫症患者有多重强迫症状。此外，强迫症有多种亚型，一般因患者年龄或发育阶段而异。强迫症常被误诊为焦虑症或抑郁症。抑郁症患者经常反复思考，与强迫意念很像;焦虑症的特征是担心，与强迫思维很像。因此，符合强迫症标准的患者，还应排除焦虑症或抑郁症。在强迫症患者中，14%～31%存在不同程度洞察力差的情况，与较差的治疗结果有关;30%伴有抽动综合征，与药物不良反应有关。

三、强迫症的治疗

暴露-反应预防疗法。该疗法是使患者反复或长时间暴露于恐惧的刺激或情境中，并给予严格戒除强迫行为的指导。以一种分层的方式呈现恐惧引发的刺激或情境，从适度的痛苦开始，逐渐发展到更痛苦的线索。然后，治疗师指示患者放弃强迫行为，使患者认为这样做会阻止恐惧的结果或减轻痛苦，如触摸马桶把手后洗手。目的是让患者感觉到恐惧反应减少，认识到这些情况不是高風险的，并认识到如果不努力避免焦虑，焦虑会自然消退。在实施暴露-反应预防疗法时，要求患者直接关注那些会加剧焦虑和强迫念头的情景，同时提醒患者不要回避和分心。为了最大限度提高暴露的效果，患者必须坚持治疗，直到他们知道焦虑会自然减轻。

认知疗法。强迫症的认知疗法侧重于教会患者识别和纠正其对恐惧的不正常信念。认知疗法通过识别这些无意识的、不切实际的想法和改变其理解，从而帮助患者减少焦虑和强迫症状。在接受认知疗法时，患者每天要写日记，记录与强迫症相关的思维和解释。治疗师运用苏格拉底问答法，帮助患者挑战不现实的信念，使其意识到认知扭曲。治疗师实施行为实验（如要求患者在不洗手的情况下触摸脏东西，并记录此后强迫症发生率），以证明患者在思考因果方面的错误。行为实验中使用认知疗法不同于练习中使用暴露-反应预防疗法，患者在参与令人恐惧的行为的同时，并未将注意力集中在减少焦虑（如接触和预防反应）上，而是对不洗手最终会生病的观念提出了挑战，并改变信念。

精神分析疗法。精神分析疗法又被称之为精神动力取向心理治疗， 是一种以精神分析理论为基础对来访者无意识心理过程进行分析的心理治疗方法，其能够帮助来访者更好地对待目前的生活。强迫症的产生与患者儿童时期的家庭环境、社会环境等因素有关，在后天刺激下以强迫症的行为进行表现。精神分析疗法通过引导患者积极想象、自由联想、释梦能够挖掘出患者无意识动机、欲望、所遭受到精神创伤，通过合理的解释说明让强迫症患者正确认识到以往思维行为的可笑，从而帮助患者建立正确的认知行为模式。

团体心理治疗。团体心理治疗亦被称之为小组心理疗法、集体心理疗法， 其将相同疾病、类似症状的患者组织起来，以团体的形式进行心理诊断与治疗， 一方面能够使强迫症患者对共同存在的症状、心理问题进行交流讨论，对自己和他人的心理行为反应进行观察和分析，有助于人际关系的改善，纠正患者的错误认知、信念以及态度，帮助自身及他人形成正确的认知行为模式; 另一方面团体心理治疗能够通过患者彼此之间的沟通互动，促使患者的孤独感、病耻感减轻，改善患者的心理状态，帮助患者重建认知及信念，从而形成良好的健康行为，促进患者治疗依从性的提升。

药物治疗法。强迫症的药物治疗，一般采用三环抗抑郁药氯米帕明或SSRI。美国食品和药物管理局批准用于强迫症治疗的药物有帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林，目前西酞普兰、艾司西酞普兰用于标签外的强迫症（有强迫症状但未诊断为强迫症）也显示出疗效。选择性血清素再吸收抑制剂的不良反应相对较小，被推荐作为治疗强迫症（超过氯米帕明）的一线药物。与抑郁症、广泛性焦虑症等疾病相比，SSRI 类药物用于强迫症治疗时往往需要更长时间才能实现有效，一般4～12 周，且通常需要更高的剂量。经治疗，患者强迫症状可得到明显改善;但有40%～65%的患者对SSRI类药物或氯米帕明有不良反应。此外，单独使用药物治疗实现强迫症完全缓解的可能性很低，对于药物治疗有效的患者，一般需要持续1～2 年，然后逐渐减少用药。虽然有限的数据支持2 年的推荐用药周期，但如果2 年后停止用药，仍有25%～40%的患者会复发。若使用药物治疗时间较短，停药后复发率可高达80%。

参考文献：

[1]冯斌.强迫症的诊断和治疗[J].浙江医学，2020，42（2）：101-104.

（雅安市第四人民医院精神科 四川雅安 625000）