肩袖撕裂分型与X线表现之间关系的临床研究

张英，尹莲实

（延边大学附属医院放射科，吉林 延吉 133000）

肩袖损伤是造成肩关节疼痛和功能障碍最常见的原因。其诊断主要基于临床评估和影像学资料，包括X 线、超声和MRI图像。其中X线是最常用的检查，X线表现包括肩峰-肱骨头间距的缩短、钩状肩峰、肱骨大结节和肩锁关节退变等[1-4]，通常用来预测是否存在肩袖损伤。然而，既往研究认为，X 线表现和肩袖病理结果常出现不一致或相互矛盾[5-9]。因此，本研究旨在评估肩袖撕裂分型与X 线表现之间的关系，X 线表现包括肱骨大结节退变，肩峰-肱骨头间距，肩锁和盂肱关节退变和肩峰下骨赘等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月至2019年3月于本院接受诊疗并经手术证实的冈上肌腱撕裂患者52 例为研究对象，其中男27例，女25例；平均年龄（60.5±2.1）岁；全层撕裂患者32例[男17例，女15例；平均年龄（64.3±3.4）岁]和部分撕裂患者 20 例[男 10 例，女 10 例；平均年龄（54.4±2.8）岁]，后者再分为关节面撕裂11 例和滑囊面撕裂9 例。选取同期经MRI证实肩袖完好的患者27例[男7例，女20例；平均年龄（59.1±2.6）岁]作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 肩关节检查采用X线片照射，包括前后位（AP）和冈上肌出口位（supraspinatus outlet view）。MRI检查方法：采用飞利浦1.5T或3.0T磁共振成像仪，并配备体部扫描专用线圈，分别进行横轴位、斜冠状位及斜矢状位图像成像。横轴位PD_TSE：TR/TE=3 000/34 ms，层厚3.0 mm；斜冠状位 PD_TSE：TR/TE=2 600/34 ms，层厚 3.0 mm；斜矢状位PD_TSE：TR/TE=3 600/34 ms，层厚3.0 mm；斜冠状位T1_TSE：TR/TE=600/23 ms，层厚3.0 mm。

1.2.2 影像学分析 X线表现分为以下6类：①肱骨大结节骨皮质增厚伴皮质下骨质硬化；②肱骨大结节皮质下囊变；③肱骨大结节骨赘；④肩锁关节退变；⑤盂肱关节退变；⑥肩峰下骨赘[9]。

将肱骨大结节骨皮质增厚定义为较邻近骨皮质增厚，皮质下骨质硬化定义为骨小梁模糊不清或致密（见图1A）。为区分于囊性病变，囊变指的是圆形或卵圆形囊状透亮区，周围见边界清的硬化缘（见图1B）。肩锁和盂肱关节退变定义为关节间隙变窄伴关节面下骨质硬化和骨赘形成（见图1C～D）。冈上肌出口位观察肩峰下的骨赘（见图1E）。图像由两名工作经验丰富的放射科医生独立阅片，诊断意见不一致时相互讨论，得出一致性结果为准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件进行数据分析。采用Kappa 值评估两位阅片者间结果的一致性：极低（K=0～0.20）、一般（K=0.21～0.40）、中等（K=0.41～0.60）、高度（K=0.61～0.80）和几乎完全一致（K=0.81～1.00）。计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验和Fisher’s 检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肱骨大结节退变 全层撕裂、部分撕裂患者的肱骨大结节退变比较，见表1。与部分撕裂患者比较，全层撕裂患者的大结节退变比例增加且差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 肩峰下骨赘 全层撕裂和滑囊面撕裂患者中更为常见，肩袖撕裂患者的肩峰下骨赘比例高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 肩峰-肱骨头间距（A-H间距） X线图像中确定肱骨头中心和肩峰下缘的中点，标记连接两点直线与肱骨头边缘的交点，测量此交点至肩峰下缘中点（见图1F），＜7 mm 可认为肩袖撕裂或退变[10]。与部分撕裂患者比较，全层撕裂患者A-H间距的缩短比例增加且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图1 患者情况Figure 1 Patient situation

表1 不同类型肩袖撕裂患者和对照组肩袖完好患者的X线表现比较Table 1 Comparison of radiographic abnormalities in each type of rotator cuff tears and control group

2.4 肩锁或盂肱关节退变 肩袖撕裂和对照组所有患者中肩锁关节退变各2例，盂肱关节退变只显示在肩袖撕裂患者中6例，两组比较差异均无统计学意义。

2.5 阅片结果的一致性 两名医生对大结节囊变和肩峰下骨赘的阅片结果高度一致；大结节增厚硬化、骨赘，肩锁和盂肱关节退变的阅片结果中等一致，见表2。

表2 阅片者间阅片结果的一致性Table 2 Inter-observer agreement for radiographic findings

3 讨论

肩关节X线表现中，肱骨大结节和肩锁关节退变、肩峰-肱骨头间距（A-H 间距）的缩短、钩型肩峰，都可以有效预测肩袖损伤是否存在[1-4]。肩袖撕裂分为完全撕裂和部分撕裂两类，后者又分为关节囊面撕裂、滑囊面撕裂和肌腱内撕裂，临床上冈上肌腱损伤最为多见。冈上肌肌腱止于肱骨大结节附着点的1 cm处，存在“乏血供区”，其血供差，易受外力影响，是肌腱撕裂、损伤的好发区域，是肩关节的“危险区”。

本研究结果显示，肱骨大结节增厚硬化、皮质下囊变、大结节骨赘和肩峰下骨赘与肩袖撕裂密切相关，在全层撕裂中比部分撕裂更为常见，因此，肱骨大结节退变与肩袖撕裂发生密切相关。肩峰下骨赘在全层撕裂和滑囊面撕裂比关节面撕裂更为常见，肩峰下骨赘易引起冈上肌腱出口相对狭窄，增加了撞击发生率。肩锁或盂肱关节退变与肩袖撕裂发生无明显相关性，有研究表明，关节退变主要与年龄变化相关[11]。

Pearsall 等[5]研究报道，肩袖撕裂患者的X 线图像可显示肱骨大结节的异常，如大结节骨质硬化、骨赘和皮质下囊变等。Choi等[6]评估了234例肩袖撕裂患者和284例对照组的肩关节X 线图像，重点研究肱骨大结节和肩峰的退变，结果显示大结节退变与肩袖撕裂分型之间具有相关性。Saupe等[7]评估肩袖撕裂与肩峰-肱骨头间距（A-H间距）的相关性，发现肩袖撕裂与肩峰-肱骨头间距的缩短有关。Lee 等[8]研究表明，肩峰-肱骨头间距的缩短与冈上肌腱撕裂程度间差异具有统计学意义。Huang等[9]通过X线摄片和MRI评估108例肩袖撕裂患者，发现肱骨大结节骨皮质增厚和皮质下骨质硬化在肩袖撕裂患者中并不比肩袖完好的患者中更为常见，这可能是因研究中包括年龄较大的患者，本身具有较重的关节退变。本研究并没有发现肩锁或盂肱关节退变与年龄相关，反而大结节的退变与肩袖撕裂间差异具有统计学意义，但是肩锁或盂肱关节退变与肩袖撕裂间差异无统计学意义。

与以往研究不同，本研究中肌腱撕裂分为全层撕裂和部分撕裂，然后将后者又分为关节面撕裂和滑囊面撕裂，这对于鉴别肩袖撕裂分型与X 线表现之间的相关性是非常必要的。本研究也存在以下不足：①对照组患者仅使用单纯MR图像证实肩袖的完好性；②回顾性研究设计可能导致选择性偏倚。

综上所述，肩关节X 线表现中肱骨大结节退变和肩峰-肱骨头间距（A-H间距）的缩短，包括大结节骨皮质增厚伴皮质下骨质硬化、皮质下囊变和骨赘，与肩袖撕裂具有相关性，尤其是全层撕裂；肩峰下骨赘与全层撕裂和滑囊面撕裂具有相关性。