缺血性卒中患者并发抑郁相关因素研究

李亚楠 尚俊英 赵虹

【关键词】 缺血性卒中 抑郁 相关因素

[Abstract] Objective： To study the related factors of depression in patients with ischemic stroke. Method： A total of 100 patients with cerebral infarction were scored and diagnosed with Hamilton depression scale， all patients were evaluated the autonomous activities of daily life with ADL scale （Barthel index）. The National Institutes of Health Stroke Scale was used to assess neurological deficts in all patients. Plasma homocysteine （Hcy） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were measured in venous blood of all patients. Result： According to the results of Hamilton depression scale， all patients were divided into PSD group （n=58） and NPSD group （n=42）. The gender， Barthel index， NIHSS score， Hcy and hs-CRP in acute cerebral infarction and 6 months after cerebral infarction of two groups compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that Hcy， NIHSS score and HAMD score were positively correlated （P<0.05）， Barthel index and and HAMD score was negative correlated （P<0.05）. Multivariate logsiticl regression analysis showed that Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy were all independent influencing factors of PSD （P<0.05）. Conclusion： The independent influencing factors for depression after cerebral infarction include Women， Barthel index， NIHSS score and Hcy.

[Key words] Ischemic Stroke-related Depression

First-author’s address： Shijingshan Teaching Hospital Capital Medical University， Shijingshan Hospital， Beijing 100043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.019

缺血性卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，近些年来发病年龄越来越年轻化。而卒中后抑郁（PSD）是脑血管病常见并发症，主要表现为情感淡漠、对生活缺乏兴趣、对社会实践活动淡漠等临床症状。据统计卒中后抑郁发生率为40%～50%，严重影响了患者的生活质量及神经功能恢复，增加卒中的致残率和死亡率，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担和痛苦[1]。有报道称，PSD是脑卒中存活患者生命质量下降的一种病理性因素[2]。2016年5月，由美国心脏病协会（American heart association，AHA）/美国卒中协会（American stroke association，ASA）发布的卒中康复指南[3]指出PSD对卒中康复起十分重要的作用，因此防治PSD已成为相关领域研究热点[4]。研究PSD的发病机制及相关危险因素显得有非常重要的意义[5]。本研究旨在分析缺血性卒中患者并发抑郁的易患因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年5月-2018年5月本院神经内科二病区脑梗死患者100例，男52例，女58例;年龄45～75岁，平均（57.12±10.22）岁。其中合并抑郁症患者58例[脑梗死抑郁组（PSD组）]，男20例，女38例;非抑郁症患者42例[脑梗死非抑郁组（NPSD组）]，其中男22例，女20例。所有研究对象及家属均签署知情同意书，留取电话或微信方便半年之内的随访。（1）纳入标准：①所有脑梗死患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT或头部核磁检查证实为脑梗死，按照发病时间14 d为界限，少于14 d为急性期，大于14 d～1年为恢复期。②焦虑抑郁诊断方法：从发病到半年内对所有患者进行跟踪随访，根据国际疾病分类标准（ICD-10F06132）器质性抑郁障碍诊断标准进行诊断，根据汉密顿抑郁量表（HAMD）评分将脑梗死患者分为抑郁组和非抑郁组。（2）排除标准：①伴有痴呆等严重认知功能减退，或颈内动脉闭塞、缺血面积大导致意识障碍、或合并严重出血;②合并精神类疾病如精神分裂症无法配合查体;③合并恶性肿瘤、严重肝肾功能衰竭、血液系统疾病或重度心力衰竭及重症感染。④伴有视力听力障碍无法配合检查;⑤既往服用黛力新、氟西汀或曲唑酮等抗焦虑药物。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有患者的性别、年龄、神经功能障碍的严重程度（美国国立卫生院神经功能缺损评分即NIHSS评分）、脑卒中危险因素（包括脑卒中家族史、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症）。（1）所有入选患者于入院当天采用ADL量表（Barthel指数）对其进行日常生活活动能力评估，总分100分。包括吃饭、穿衣、大便、小便、如厕、上下楼梯均以（0分，5分，10分）评分;洗澡、个人卫生修饰均以（0分，5分）评分;转移、活动与步行均以（0分，5分，10分，15分）评分。（2）入院当天采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对所有患者进行神经功能缺损评定，总分42分。主要从以下方面评定：意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢、下肢运动情况、肢体共济失调、感觉、构音障碍、忽视。（3）入院次日空腹状态下采集其外周静脉血测定同型半胱氨酸（Hcy）及超敏-C反应蛋白（hs-CRP），经本院检验科检验。要求患者禁食、水12 h，次日空腹状态抽取肘静脉血3 mL，以下血化验均使用罗氏cobas 8000 c701全自动化学发光免疫分析仪。Hcy检验试剂盒、稀释液以及辅助配套产品均由雅培公司提供，操作过程严格采用循环酶法，采血后立即离心分离;hs-CRP检测方法是胶乳免疫比浊法，避光环境下使用同一公司提供的校准物;肝肾功采用速率法，血糖、血脂采用氧化酶法。（4）脑梗死后6个月再次给予抽血化验相同指标。（5）入院第2或3天完成头颅核磁及头部血管核磁检查。（6）抑郁评估：采用汉密顿抑郁量表（HAMD）对患者抑郁情况进行评估，总分<7分为正常，7～17分为轻度抑郁症，18～24分为中度抑郁症，>24分为重度抑郁症。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。两变量間的相关分析采用Pearson相关分析，多因素分析采用多自变量logistic逐步回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料与各临床指标比较 PSD组患者按照HAMD量表评分分为轻度抑郁19例，中度抑郁22例，重度抑郁17例。两组性别、生活自理能力、神经功能缺损评分、脑梗死急性期和脑梗死后6个月Hcy、hs-CRP比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组年龄、吸烟、饮酒、糖尿病、高血压、ALT、总胆固醇、甘油三酯比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 Hcy、Barthel指数、NIHSS评分与HAMD评分相关性分析 Pearson相关分析结果显示，Hcy、NIHSS评分与HAMD评分均呈正相关（P<0.05），Barthel指数与HAMD评分呈负相关（P<0.05）。

2.3 多元logistic回归分析 将差异有统计学意义的相关指标（如性别、Hcy、Barthel指数、NIHSS评分、hs-CRP）为因变量，以PSD有无为自变量，进行多元logistic回归分析，结果显示女性、Barthel指数、NIHSS评分、Hcy均是PSD的独立影响因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

PSD是缺血性脑卒中最常见的并发症之一，主要表现为患者在神经功能缺损的同时还伴有不同程度的情绪低落、自责自罪、兴趣减退等情绪障碍，严重者有自杀倾向[6]。据国内研究报道，其发病率为20%～60%，不同年龄发病率也有所不同[7]。多数患者起病隐匿，不易觉察，因此需要特别注意，如果发现存在抑郁状态，需要24 h不离线留陪防止意外事件发生。多数患者可以表现为乏力、疲劳，它是一种病理性疲劳，常导致患者肢体障碍加重[8]。因此大大降低了患者的生活质量，给患者带来极大痛苦，给家庭带来极大的负担[9]。本研究结果表明，脑梗死后抑郁与性别有密切关系，即女性患者更容易患上抑郁，考虑与女性天性较男性更加脆弱，更需要受到保护和照顾相关，此结果与文献[10]报道一致。另外，有研究指出，脑梗死后抑郁与患者发病前的人格特点具有较大关系[11]，即发病前性格内向患病后更容易导致抑郁症。因为这类人群心理适应能力差，处理问题能力及应急能力较弱，可能会受疾病打击而具有较高的抑郁发生率[12]。因此，应对女性脑梗死患者进行更为密切地关注，医护要给予其更多的关注及心理疏导，另外要与患者家属多沟通交流，告知其罹患抑郁风险，让其子女多给予关爱和照顾，有条件的情况下给患者创造一个温馨舒适的生活环境，可以大大降低抑郁发生率，并且大大提高肢体的功能康复，改善生活质量。

国外文献报道，脑梗死后抑郁还与高Hcy血症相关。一项队列研究表明，高Hcy血症的脑梗死患者较Hcy正常患者更易患抑郁，前者几乎是后者的两倍[13]，可能与Hcy是一种兴奋性毒素有关，在人体内，Hcy是谷氨酸受体激动剂，激活N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）型谷氨酸受体的，影响脑源性神经营养因子（BDNF）的表达及合成，从而导致抑郁的发生。文献[14]指出卒中后抑郁程度与血Hcy水平呈正相关，血Hcy水平可作为PSD程度的临床评价指标。有研究表明，高同型半胱氨酸血症可能对脑血管内皮细胞产生毒性作用严重影响神经细胞代谢，此项病理机制可以解释其与抑郁的发生相关的原因[15]。近些年来，血Hcy在心脑血管疾病及精神心理方面的影响逐渐受到重视，临床医生越来越关注高同型半胱氨酸血症的化验及治疗，积极补充B族维生素及叶酸，降低血Hcy水平，目的是改善神经细胞的代谢，降低其对心脑血管的损坏，最终减少心脑血管疾病的发生及降低抑郁症的发生。

目前已有一些研究证实炎症因子与卒中相关[16]，但炎症因子是否在PSD发生的过程中发挥作用，类似报道较少。本研究结果显示，两组性别、生活自理能力、神经功能缺损评分、脑梗死急性期和脑梗死后6个月Hcy、hs-CRP比较，差异均有统计学意义（P<0.05），与李玉雄等[17]的研究结果基本一致，提示抑郁情绪可激活机体免疫炎症系统，从而导致炎性因子水平升高。另外本研究经多元logistic回归分析显示，女性、Barthel指数、NIHSS评分、高Hcy均是PSD的独立影响因素。大量研究显示，PSD的发生，与脑卒中患者失去独立生活能力、神经功能缺损程度密切相关，分析原因可能与患者觉得丧失生活能力，给家庭或子女带来负担，造成心理负担，从而容易发生抑郁[18-19]。本研究结果显示，Hcy、NIHSS评分与HAMD评分均呈正相关（P<0.05），Barthel指数与HAMD评分呈负相关（P<0.05）。NIHSS评分越高，发生抑郁的可能性越高;患者的日常生活自主活动能力也是发生抑郁的重要因素，即患者脑缺血后发生神经功能缺失，严重影响患者独立生活能力，即其独立生活能力越低，Barthel指数越低，合并抑郁症的概率就越大。

总之，PSD越来越影响人类的身心健康，PSD的形成機制目前尚无明确结论，仍需大规模样本量进一步研究相关因素对于疾病发生的作用与联系。随着发病率的逐年上升，其已成为一种社会问题。文献[20]指出它是神经生物因素和心理因素共同作用的结果，而且发病年龄年轻化，需要临床医生积极预防并提高治疗效果。那么需要一方面对脑血管病的预防给予健康宣教，早期评估，及时了解患者负性心理程度，早期心理干预可及时疏导不良情绪，避免不良情绪随累积加重[21];另一方面大力宣传发生急性卒中后要早治疗，最大限度降低神经功能缺失，降低NIHSS评分，提高Barthel指数，只有这样才能降低疾病对患者心理上所造成的打击[22]。最后在抗抑郁药物治疗同时，需要关注的是对患者精神心理上积极疏导，建立健全的医患关系，与患者家属深度沟通，与家属配合为患者创造良好的生活环境，提高其生活质量。

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（收稿日期：2020-08-27） （本文编辑：程旭然）