窄谱中波紫外线联合CO2点阵激光治疗局限型白癜风对患者不良反应及生活质量的影响

曾艳 蔡莉 田仪琼

【关键词】 窄谱中波紫外线 CO2点阵激光 局限型白癜风 不良反应 生活质量

[Abstract] Objective： To explore the effect of narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser in the treatment of localized vitiligo on the adverse reactions and quality of life of patients. Method： A total of 110 patients with localized vitiligo admitted to our hospital from January 2019 to January 2020 were selected. The patients were divided into control group and study group by random number table method， 55 cases in each group. The control group was treated with narrow band ultraviolet B， and the study group was treated with narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser. The incidence of adverse reactions between two groups was compared， the scores of GQOLI-74 and the levels of GM-CSF， CD4+CD25+ Treg， CD8+， CD4+， CD4+/CD8+， IL-17， IFN-γ and TNF-α were compared between two groups before and after treatment. Result： The total incidence of pruritus， blisters， pain， redness and scab in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of social function， physical function， physical life status and mental function in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CD4+， CD4+/CD8+ and CD4+CD25+ Treg in the study group were higher than those in the control group， while the levels of GM-CSF and CD8+ were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-17， IFN-γ and TNF-α in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of localized vitiligo， narrow band ultraviolet B combined with CO2 lattice laser has ideal therapeutic effect， which can improve the quality of life and reduce the incidence of adverse reactions， and it should be further promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Narrow band ultraviolet B CO2 lattice laser Localized vitiligo Adverse reactions Quality of life

First-author’s address： Ganzhou Dermatology Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.020

黑素细胞发生缺损导致白癜风的发生，这属于较为常见的一种皮肤病，皮肤还会出现脱色白斑，主要症状为皮肤局限性或者泛发性色素脱失斑[1]。一般发生在四肢、面部、头皮、躯干等位置，不仅会影响美观，还会导致生活质量以及身心健康受到影响[2]。具体发病机制并不清楚，大多数学者认为是自身免疫性疾病。可以应用黑素细胞移植、免疫调节剂、激素等治疗，但单一的使用效果并不明显[3]。因此在本次研究中，使用的是窄谱中波紫外线联合CO2点阵激光治疗，以了解其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年1月本院收治的局限型白癜风患者110例。纳入标准：（1）患者均符合《黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010年版）》诊断标准，包括①皮损位置的皮肤较为光滑，并没有其他病理性的变化;②发生疾病的位置颜色完全脱失，皮肤呈现纯白色或者乳白色;③白斑边界清晰，白斑周围的皮肤颜色加深。（2）发生皮损的面积（4～48）cm2;（3）均为单发;（4）临床资料比较完整;（5）聚集性白斑，局限在一个位置，大小不同;（6）主要分布在四肢、躯干、面部。排除标准：（1）由于化学物质或者药物导致白癜风发生;（2）因为其他的原因需要改变药物或者采用其他治疗方法、终止研究;（3）对于CO2点阵激光有禁忌证;（4）近几个月接受过系统性的治疗;（5）患有阿狄森病、甲状腺疾病、脏器不全、糖尿病、恶性贫血、恶性黑素瘤。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组55例。患者均知晓本次研究，并签署同意书表示自愿参与，研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组应用窄谱中波紫外线治疗：使用NB-UVB治疗仪，型号为SS-09B-10型紫外线光治疗仪，UVB的峰值、波长、距离分别设置为311 nm、310～315 nm、11～20 cm。最初照射的剂量是0.3 J/cm2，之后逐渐递增10%～15%，如果患者的皮肤发生灼痛或者红斑，要减少剂量，最大的照射剂量是低于3 J/cm2，2次/d，在使用过程中需要保护正常的皮肤和眼睛，每15～20天一次，连续治疗3个疗程，4次/疗程。（2）研究组应用窄谱中波紫外线联合CO2点阵激光治疗，窄谱中波紫外线治疗方法同对照组，CO2点阵激光治疗方法如下，由武汉高科恒大光电有限公司提供的CO2激光治疗仪，在治疗前需要1%利多卡因包裹皮损处封膜30 min，主要目的是实施表面麻醉，皮损位置选择60～100个点/cm2，单次的参数为：脉冲能量130～175 mJ、激光波长10.7 μm、光斑直径0.3～1.0 mm、脉宽11～20 ms、间距0.4～3.0 mm，扫描时间为3.6～4.0 ms，1～2个脉冲，停止扫描的标准为治疗位置少量渗出、红肿，每15～20天一次，连续治疗3个疗程，4次/疗程。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组不良反应发生情况。包括瘙痒、水疱、疼痛、红肿、结痂。（2）比较两组治疗前后GQOLI-74各维度评分。选择生活质量综合评定问卷（generic quality of life inventory 74， GQOLI-74）进行评估，本量表包含4个维度：社会功能、躯体功能、物质生活状态、心理功能，74个条目，20个因子，每一条目量分为1～5分，每一个因子最低4分，最高分为20分，最终得分越高说明生活质量越好。（3）比较两组GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平。清晨患者保持空腹状态下，抽取5 mL静脉血，使用流式细胞仪测定CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、GM-CSF水平，计算CD4+/CD8+。（4）比较两组IL-17、IFN-γ、TNF-α水平。空腹状态下抽取3 mL外周静脉血，使用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪检测外周血T淋巴亚群。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2檢验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组55例，男33例，女22例;年龄17～62岁，平均（39.4±2.9）岁;病程7～18个月，平均（12.6±1.5）个月。研究组55例，男35例，女20例;年龄15～61岁，平均（38.9±2.7）岁;病程6～19个月，平均（13.1±1.3）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不良反应发生情况比较 研究组瘙痒、水疱、疼痛、红肿、结痂的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.198，P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后GQOLI-74各维度评分情况比较 治疗前，两组GQOLI-74各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组社会功能、躯体功能、物质生活状态、心理功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较 治疗前，两组GM-CSF、CD4+CD25+ Treg、CD8+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于对照组，GM-CSF、CD8+水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比较 治疗前，两组IL-17、IFN-γ、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

白癜风是一种获得性皮肤色素脱失性疾病，也是一种比较常见的皮肤疾病，这是由于毛囊、皮肤的功能性黑素细胞减少或者丧失导致的疾病发生，主要表现为局限性、泛发性皮肤白斑[4]。患有白癜风的患者容易诊斷但是难以治疗，传统的治疗方式为口服药物和外用药物，但是疗程长，疗效较差，所以依从性较差。选择治疗药物和方法之前，需要对白斑的类型和期别实施确定，根据不同的患者选择对应的方式[5]。对于稳定期的白癜风可以使用免疫调节剂、糖皮质激素等，还可以使用光疗、手术等治疗[6]。对于进展期白癜风，需要使用系统性、局部外用药物，口服糖皮质激素避免病情进一步的发展，治疗中将糖皮质激素作为主要药物[7]。

窄谱中波紫外线作为临床中常用治疗白癜风的方法，可以有效刺激黑素细胞的移行和增殖，黑素细胞如果吸收了窄谱中波紫外线能量之后，会加快酪氨酸的聚合和氧化，刺激酪氨酸酶活性增强，增加色素合成，帮助角质形成细胞可以更好地释放黑素细胞增殖分化因子，NB-UVB具有轻微的免疫抑制效果，可以避免增殖、移行的黑素细胞受到破坏，但是长时间使用疗效并不明显，医疗负担较重，疗程较长[8]。

CO2点阵激光属于新型激光治疗技术，这种治疗方式创伤小、安全性高、疗效好、愈合时间也比较短，所以被广泛应用在白癜风治疗中[9]。和传统的非剥脱性、剥脱性激光不同的是，这种方式只能在部分皮肤上治疗，有效的保留正常皮肤完整，促进皮肤损伤愈合，临床中常被应用在色素性、脱发、瘢痕、萎缩纹疾病[10]。在治疗局限型白癜风中应用CO2点阵激光的主要机制为：（1）可以刺激没有损伤的组织外毛囊根鞘部的成黑素细胞的活化、增殖、迁移[11];（2）热作用会促使胶原束变性，皮损区域的组织有效收缩[12];（3）产生的热作用可增大黑素细胞的胞体，提升酪氨酸酶活性，减少细胞数量，增加黑素的合成[13];（4）激光治疗后会产生MMP-2，周围组织的黑素细胞会转移到皮损区域[14];（5）激光治疗后愈合过程中发生皮损的位置会分泌生长因子导致黑素细胞分裂症状[15-16]。所以患者在经过治疗后生活质量有明显的提高[17-18]。

白癜风患者在发病后免疫功能会出现异常，主要表现为CD8+、CD4+T淋巴细胞失去平衡，CD4+/CD8+和正常人群对比有所降低[19-20]。CD8+T淋巴细胞表达增加后可杀伤黑素细胞，还会分泌IFN-γ、TNF-α等，有效的诱导黑素细胞死亡，在白癜风的发展、发生中具有重要的作用[21-22]。CD4+细胞分化后会出现Treg细胞，有效维持机体免疫平衡，抑制CD8+、CD4+免疫应答，其表达的异常可能导致自身免疫反应性疾病的发生 [23-24]。GM-CSF的过度表达会导致白癜风发生，还会促使CD8+、CD4+失衡[25]。本研究结果显示，治疗后，研究组CD4+、CD4+/CD8+、CD4+CD25+ Treg水平均高于对照组，GM-CSF、CD8+水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明窄谱中波紫外线联合CO2激光治疗会有效提高患者免疫系统功能。治疗后，研究组IL-17、IFN-γ、TNF-α水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。IL-17、IFN-γ、TNF-α在白癜风炎症反应中均有重要作用，在经过治疗后其水平有所降低，说明窄谱中波紫外线联合CO2激光治疗有抗炎的效果，能有效抑制局限型白癜风免疫炎症反应。研究组瘙痒、水疱、疼痛、红肿、结痂的总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），窄谱中波紫外线联合CO2点阵激光治疗均对正常的皮肤实施保护，并且周围组织黑素细胞会转移到皮损区域，所以不良反应较少。

综上所述，局限型白癜风治疗过程中，窄谱中波紫外线联合CO2点阵激光治疗效果理想，能提高生活质量，降低不良反应发生率，临床上应进一步推广应用。

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（收稿日期：2021-04-27） （本文编辑：姬思雨）