床旁超声对新生儿反复呕吐病因诊断的价值

吴碧君 崔楠 邱含飞 冷丽丽 王珍 黄洁华

【关键词】 超声 新生儿 呕吐

[Abstract] Objective： To explore the value of bedside ultrasound in the etiological diagnosis of neonates with recurrent vomiting. Method： The clinical data of 60 neonates with recurrent vomiting with organic digestive tract diseases admitted to our hospital from October 2014 to June 2020 were retrospectively analyzed. All of them were examined by bedside ultrasound and abdominal flat film， and the two imaging results were compared. Result： Among the causes of recurrent vomiting in 60 cases， congenital gastrointestinal malformation accounted for 60.00% （36/60）， and acquired gastrointestinal diseases accounted for 40.00% （24/60）. Malformations of upper digestive tract accounted for 88.89% （32/36） of congenital malformations. 12 cases of necrotizing enterocolitis recovered after symptomatic medical treatment， 4 cases of intussusception were successfully restored by air enema， and the remaining 44 cases were confirmed by surgery. There were 54 children with positive ultrasound examination， and the diagnostic results were consistent with the surgical results and clinical diagnosis. There were 24 patients with positive abdominal flat film examination， and 10 patients with etiological diagnosis， all of which were necrotizing enterocolitis. The positive rate of ultrasound was 90.00% （54/60）， it was higher than 40.00% （24/60） of abdominal flat film examination， and the difference was statistically significant （字2=36.578， P<0.05）. In congenital digestive tract malformation， the diagnostic rate of positive abdominal flat film examination was 27.78% （10/36）， which was lower than 100% （36/36）of ultrasound， and the difference was statistically significant （字2=40.696， P<0.05）. In acquired gastrointestinal diseases， the diagnostic rate of positive abdominal plain film （58.33%， 14/24） was lower than that of ultrasound （75.00%， 18/24）， the difference was not statistically significant （字2=1.500， P>0.05）. Conclusion： Bedside ultrasound examination has the characteristics of rapid， convenient， safe and dynamic， and has important application value in the diagnosis of the cause of recurrent vomiting in neonates.

[Key words] Ultrasound Neonates Vomiting

First-author’s address： Guangdong Second Provincial General Hospital， Guangzhou 510317， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.032

新生儿反复呕吐常提示消化道存在器质性疾病，其病理类型多样并且发病急、进展快，如得不到准确诊断并采取有效治疗，会导致严重后果，甚至死亡。超声检查具有方便、快速、动态、无放射性的优点，作为急重患者快速诊断手段，已在重症监护病房中广泛应用。回顾性分析2014年10月-2020年6月本院收治的60例反复呕吐新生儿的临床、影像学资料，旨在探讨超声对新生儿呕吐病因诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2020年6月本院新生儿重症监护室收治的60例反复呕吐新生儿。纳入标准：存在器质性消化道疾病。排除标准：合并严重心脏、肺、神经系统疾病。男34例，女26例;早产儿28例，足月儿32例;发病日龄<7 d的22例，≥7 d的38例;呕吐物含胆汁28例，呕吐物不含胆汁32例;血便12例，无血便48例。本研究已通过医院伦理委员会批准，并取得患儿家长的知情同意。

1.2 方法 使用Philips CX50型便携式多普勒超声诊断仪，探头选择频率为8～12 MHz的线阵探头。在安静状态下，取仰卧位，从上到下对腹部脏器进行认真细致的检查，并注意观察胃肠道充盈、蠕动情况，以及肠系膜上动脉和肠系膜上静脉走行及血流情况。当怀疑食道闭锁或食管裂孔疝时，增加颈部、胸部扫查。当遇到超出线阵探头检查深度时，改用5 MHz的宽频凸阵探头。所有患儿均行床旁超声及腹平片检查，超声与腹平片检查时间相差不超過24 h。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿呕吐病因及影像学结果比较 在60例患儿反复呕吐的病因中，先天性消化道畸形占60.00%（36/60），后天性胃肠道疾病40.00%（24/60）。上消化道畸形占先天性畸形的88.89%（32/36）。12例坏死性小肠结肠炎患儿经内科对症治疗后恢复，4例肠套叠空气灌肠成功复位，余44例经外科手术证实。超声检查阳性患儿有54例，并且诊断结果与手术结果及临床诊断相符，腹平片检查阳性的24例，病因诊断10例，均为坏死性小肠结肠炎。超声检查阳性率为90.00%（54/60）高于腹平片的40.00%（24/60），差异有统计学意义（字2=36.578，P<0.05）。先天性消化道畸形中，腹平片阳性的诊断率为27.78%（10/36）低于超声的100%（36/36），差异有统计学意义（字2=40.696，P<0.05）。后天性胃肠道疾病中，腹平片阳性的诊断率为58.33%（14/24）低于超声的75.00%（18/24），差异无统计学意义（字2=1.500，P>0.05）。

2.2 不同类型的先天性消化道畸形及其相应声像图表现 （1）肥厚性幽门狭窄16例，表现为幽门管延长[平均（22.35±1.51）mm]，管壁增厚[平均（4.62±0.37）mm]，黏膜层增厚，纵切面呈“宫颈征”（图1a），横切面呈“靶环征”（图1b）。喂奶或向胃内注入稠奶后，观察≥5 min，仅见线状流动的液体通过幽门管。（2）肠旋转不良6例，均合并中肠扭转，声像图表现为胰腺下方探及中肠以肠系膜上动脉为轴心旋转形成的包块，彩色多普勒示包块内环绕的血流，呈“漩涡征”，胃、十二指肠不同程度扩张，远端肠管内液体、气体少。（3）食管裂孔疝4例，食管裂孔增宽，2例整个胃经食管裂孔进入右侧胸腔（图2a）;2例胃和部分肠管进入胸腔，通过右肝斜切面可清晰显示。4例患儿行上消化道造影检查也证实超声诊断（图2b）。（4）食道闭锁4例，均是Gross分型的Ⅲ型，表现为食管上段明显扩张（图3a）;至主动脉弓位置时突然中断，胃肠见较多气体，（图3b）;从贲门向上纵切仔细追踪，可显示食管胸段及中断处，（图3c）。（5）巨结肠4例，表现为痉挛段直肠和/或结肠管径变小，<10 mm，腔内小，近端肠管扩张，见图4。经钡灌肠检查结果与超声诊断一致。（6）环状胰腺2例，表现为胃及十二指肠近段扩张，胰腺形态发生异常，向外完全包绕十二指肠降段，降段管径明显变小，向胃内注入稠奶后，狭窄段见线状液体通过，远端肠管充盈差。

新生儿胃容量小，胃肠道发育不健全，呕吐是十分常见的临床症状，反复呕吐常提示存在器质性疾病。器质性疾病病情进展极快，往往需要手术治疗，延误会导致患儿死亡，所以及时、准确地对新生儿呕吐的器质性疾病做出诊断，是治疗的关键[1-2]。长期以来新生儿消化道疾病的诊断手段是床旁X线检查，但X线有辐射，对人体有危害，这种危害对处于生长高峰期的新生儿更大，并且大多数只能提示是否存在异常，明确诊断还需加做消化道造影或CT检查。超声检查具有方便、快速、动态、无放射性的优点，随着超声技术的发展，超声医生认识的提高、操作手法改进，已广泛应用于胃肠道疾病的诊断和随访[3-4]。新生儿具有腹部面积小，腹壁薄等特点，可使用分辨率高的高频线阵探头检查，这使胃肠道超声在新生儿疾病诊断中具有更大的优势。本研究超声检查阳性率为90.00%（54/60）高于腹平片的40.00%（24/60），差异有统计学意义（字2=36.578，P<0.05）。先天性消化道畸形中，腹平片阳性的诊断率为27.78%（10/36）低于超声的100%（36/36），差异有统计学意义（字2=40.696，P<0.05）。后天性胃肠道疾病中，腹平片阳性的诊断率为58.33%（14/24）低于超声的75.00%（18/24），差异无统计学意义（字2=1.500，P>0.05）。

本研究中，36例先天性消化道畸形床边超声检查都能对其病因做出准确诊断，上消化道畸形占先天性畸形的88.89%（32/36）。上消化畸形特点：（1）呕吐症状出现早，22例在出生7 d内出现反复呕吐，4例食道闭锁患儿首次吸奶即出现呕吐;（2）腹部肠腔气体少，超声图像清晰。先天性肥厚性幽门狭窄发病率最高，这与李凯江等[5]报道相似。图像具有特征性：纵切面呈“宫颈征”，横切面呈“靶环征”。超声诊断标准为幽门管长径>16 mm，肌层厚度>4 mm[6]。幽门痉挛图像与其相似，鉴别点是肥厚性幽门狭窄时幽门管形态固定，不因体位、肠蠕动、时间发生改变，所以超声检查时观察幽门管时间应不少于5 min，给患儿喂奶，有胃管留置的直接注入，观察幽门开放情况。肠旋转不良是新生儿较常见的上消化道梗阻，在胚胎发育过程中，因中肠旋转不足或反向旋转所致，90%患者在新生儿时期发病，常合并中肠扭转，当肠扭转发生完全肠梗阻，若得不到及时诊断，后果严重，因此早期诊断非常关键[7-9]。所以当患儿出现顽固性呕吐，呕吐物内含胆汁，超声医生要特别注意观察胰腺下方是否有团块，是否呈“漩涡征”。食道裂孔疝常发生在新生儿期，由食管裂孔周围膈肌薄弱，裂孔增宽，胃甚至肠管从裂孔进入胸腔所致[10-11]。超声诊断食道裂孔疝不难，右肝斜切面在膈肌上探及消化道（多是胃）回声，再扫查食道裂孔，如裂孔增宽，膈下消化道向上延续即可诊断[12]。漏诊多是检查医生对此病缺少认识，所以腹部检查时一定要注意观察胃，如果未探着或形态、位置发生异常一定要加大扫查范围，当胃显示不好时，给患儿喂食将其充盈。食道闭锁是一种严重的消化道畸形，分5型，Ⅲ型最常见，新生儿胸骨未完全骨化，胸腺大，肺内气体相对少，所以可清晰显示位于胸骨及心脏后方的食管[13]。本组4例患儿均是Ⅲ型，Ⅲ型闭锁的近端食管为盲端，远端则与气管相通，超声检查时盲端近段食管囊样扩张，远段食管、胃肠道见较多气体。下消道畸形特点是患儿腹部胀气多并且范围广，反复呕吐出现的时间比上消化道畸形晚，以先天性巨结肠常见。先天性巨结肠是由远端肠管壁内无神经节细胞，管壁持续收缩，近端结肠内滞留大量粪便，肠管肥厚扩张所致[14]。患儿先出现腹胀，随着病程进展，出现反复含胆汁或粪汁样呕吐，钡灌肠造影是巨结肠常用的检查方法，痉挛段肠管在给钡剂后会被動扩张，不能显示肠管变窄，从而漏诊，特别是病变局限于直肠中下段时，超声检查巨结肠是在生理状态下进行，不存在上述情况，并可多切面、动态观察肠管结构及充盈、蠕动情况[15]。腹腔肠管扩张、积气明显的患儿加做会阴部扫查，发现直肠管径、管腔小，管腔未见气体时，再在下腹部向上追查细小肠管的范围[16]。

本研究中，后天性胃肠道疾病最多见是坏死性小肠结肠炎，由多种原因引起，早产和感染是重要原因。近年来，早产儿出生数量不断增加，坏死性小肠结肠炎发病率也有所增加[17]。邹全等[18]研究认为，腹部超声检查较腹部X线对门静脉积气、肠壁积气、腹腔积液的诊断明显提高，对坏死性小肠结肠炎的诊断、病情评估有重要的价值。本研究中超声检出14例坏死性小肠结肠炎，腹平片10例，6例漏诊，所以超声检查时要仔细，特别要注意观察门静脉、肠壁情况。肠套叠多发生在婴幼儿时期，4～10个月龄发病率最高，较少见于新生儿期，超声有特征性表现：横面呈“靶环征”，纵切呈“套筒征”，诊断不难，但要注意套入肠管壁血流情况，如果血流信号消失或血流阻力指数增高（>0.8），则要提示局部肠壁缺血，有坏死的可能[19-20]。

超声检查时，医生要注意以下几个方面：（1）对引起新生儿反复呕吐疾病的病因、临床表现、超声表现要全面掌握。（2）检查时要认真、细致、全面，注意观察肠蠕动情况，对出现阳性征象的部位要停留长一点时间并反复观察。（3）反复呕吐患儿多会禁食并放置胃管进行胃肠减压，梗阻近段的胃肠不扩张，从而影响病变的检出，这时可给患儿边喂奶边检查。（4）对于有怀疑但又未能发现明显异常的患儿，要短时间内进行复查。

综上所述，床旁超声检查具有快速、方便、安全、动态的特点，在新生儿反复呕吐病因诊断中有重要的应用价值，可作为首选检查方法。

参考文献

[1]段星星，何静波，陈文娟，等.高频超声在新生儿先天性上消化道梗阻中的诊断价值探讨[J].临床小儿外科杂志，2017，16（5）：464-468.

[2]吴少君，万玉娟，郭丽侠.189例新生儿消化道畸形临床分析[J].结直肠肛门外科，2020，26（S1）：81，93.

[3]兰朝华.经腹高频超声在婴儿顽固性呕吐病因诊断中的应用价值[J].中国全科医学杂志，2014，17（27）：3277-3279.

[4]孔晓玲，晏湘梅.高频超声检查对呕吐查因婴儿患者的诊断价值[J].岭南现代临床外科，2014，14（4）：383-387.

[5]李凯江，单振潮.960例新生儿外科性呕吐的病因探讨[J].宁夏医科大学学报，2013，35（8）：902-903.

[6]杨文峰，郭浩，贺雷，等.先天性肥厚性幽门狭窄消化道造影和超声的影像特征[J].医学综述，2016，22（16）：3250-3252.

[7]胡烈榛，夏焙，林洲，等.儿童先天性肠旋转不良的超声诊断价值[J/OL].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（6）：2429-2432.

[8]华群，周昕，刘得卫.彩色多普勒超声诊断在儿童先天性肠旋转不良的临床应用价值[J].南京医科大学学报（自然科学版），2018，38（4）：550-552，561.

[9]吕莉，王冬.超声诊断在小儿先天性肠道畸形中的应用[J].临床超声医学杂志，2017，19（5）：329-331.

[10]张号绒，何静波，陈文娟，等.超声对先天性食管裂孔疝的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2010，21（3）：194-196.

[11]徐玉妹，左维嵩，胡锐，等.超声在婴幼儿食管裂孔疝术前诊断中的临床价值[J].蚌埠医学院学报，2016，41（12）：1670-1672.

[12]王宁，王晓曼，贾立群，等.新生儿期膈疝的超声表现及诊断价值[J/OL].中华医学超声杂志（电子版），2018，15（8）：583-586.

[13]段星星，何静波，李皓，等.高频超声联合食管注水诊断新生儿食管闭锁[J].中华超声影像学杂，2017，26（2）：138-141.

[14]梁晓璐，樊小刚.超声诊断小儿先天性巨结肠的价值[J].中国现代医生，2017，55（19）：102-104.

[15]刘小芳，刘庆华，张新村，等.超声诊断小儿先天性巨结肠的价值[J].中国医学影像技，2013，29（1）：88-91.

[16]王岩，刘海飞，梁晓璐，等.经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病的价值[J].中国医学影像学杂志，2016，24（2）：130-132.

[17]伍卫如，陈炯垣.经腹超声与X线平片预测新生儿坏死性小肠结肠炎临床转归的对比研究[J].临床超声医学杂志，2020，22（9）：669-674.

[18]邹全，王玉平，冯菲，等.腹部超声在新生儿坏死性小肠结肠炎诊断价值[J].中国超声医学杂志，2017，33（12）：1091-1093.

[19]覃伶伶，符少清，刘秉彦，等.超声对小儿继发性肠套叠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2014，30（1）：48-51.

[20]许洲，徐玲.超声评估指导小儿肠套叠治疗方式的选择[J].现代仪器与医疗志，2019，25（5）：7-10.

（收稿日期：2021-03-11） （本文编辑：张明澜）