老年全膝关节置换术患者术后镇痛中超声引导下连续股神经阻滞的应用效果及对患者血流动力学的影响

王芳

【关键词】 全膝关节置换术 术后镇痛 超声引导下连续股神经阻滞

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided continuous femoral nerve block in postoperative analgesia of elderly patients with total knee arthroplasty and its influence on hemodynamics. Method： A total of 126 elderly patients undergoing total knee arthroplasty from March 2018 to March 2020 were selected， and they were divided into the control group and the study group according to different postoperative analgesia， 63 cases in each group. The control group was treated with automatic venous analgesia， while the study group was treated with ultrasound-guided continuous femoral nerve block. VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest， functional recovery of affected limbs and the incidence of adverse reactions were compared between two groups. Result： VAS scores， MAP， HR of 2， 4， 8， 12， 24 and 48 h after surgery in at rest of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time of first straight leg raising and active knee flexion up to 90° of the study group were shorter than those of the control group， and the range of motion of knee joint 24 and 48 h after surgery were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of the adverse reactions of the study group was 4.76%， it was lower than 20.63% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of ultrasound-guided continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty in elderly patients has obvious analgesic effect， reduces MAP and HR levels， and improves the functional recovery of affected limbs， with high safety and worthy of wide promotion.

[Key words] Total knee arthroplasty Postoperative analgesia Ultrasound-guided Continuous femoral nerve block

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.034

全膝关节置换术是一种治疗膝关节疾病的新技术，能有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高患者的生活质量[1]。但有研究表明，全膝关节置换术由于创伤较大，术后极易出现疼痛，严重影响术后康复效果[2-3]。目前，临床上常用连续硬膜外镇痛、自控静脉镇痛等方式对行全膝关节置换术治疗患者进行干预，但效果不佳。超声引导下连续股神经阻滞是利用超声技术将少量药物精准注射到病变的神经或肌肉、肌腱旁的镇痛方式，具有精确性高、效果确切、副作用小的特点[4]。且随着超声技术的快速发展，超声引导下连续股神经阻滞在临床上逐渐得到应用。本文为了探讨行全膝关节置换术老年患者术后镇痛中超声引导下连续股神经阻滞的应用效果及对患者血流动力学的影响，选取2018年3月-2020年3月126例行老年全膝关节置换术治疗的患者。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2020年3月126例老年全膝關节置换术治疗的患者。（1）纳入标准：①符合行全膝关节置换术指征;②年龄>60岁;③ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级。（2）排除标准：①合并精神或意识障碍;②合并严重心脑血管疾病，肝肾功能不全，恶性肿瘤等疾病;③存在股神经置管禁忌证;④合并凝血障碍。依据术后镇痛方式的不同分为对照组和研究组，每组63例。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 术后连接静脉镇痛泵，镇痛泵中的药液为舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg，以舒芬太尼计）100 μg+右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg，以右美托咪定计）200 μg+格拉司琼（生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20093416，规格：2 mL︰3 mg）10 mg+曲马多（生产厂家：德国赫素大药厂，批准文号：注册证号H20070150，规格：2 mL︰100 mg）400 mg+180 mL生理盐水，持续泵注量为4 mL/h，自主泵注量为1.5 mL/次。

1.2.2 研究组 术后应用超声引导下连续股神经阻滞进行干预。患者取平卧位，大腿外展露出腹股沟，利用便携式二维超声仪探查股静脉、股动脉、股神经的位置，并引导18 G穿刺针在股神经处注入局麻药物。0.25%罗哌卡因（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20103636，规格：10 mL︰100 mg）10 mL，形成低回声区。然后置入20 G硬膜外导管到低回声区，并调整导管位置到股神经且注药压力不大，以4 mL/h的速度持续注入镇痛泵药液，0.5%左布比卡因（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20020570，规格：5 mL︰37. 5 mg）40 mL+生理盐水160 mL，自主泵注量为1.5 mL/次。

1.3 观察指标与判定标准 （1）疼痛程度：利用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者术后2、4、8、12、24、48 h静息时的疼痛程度，分值范围0～10分，分数越高疼痛越严重[5]。（2）记录两组患者术后2、4、8、12、24、48 h静息时心率（HR）和平均动脉压（MAP）。（3）患肢功能恢复情况：记录两组患者术后首次直腿抬高时间和主动屈膝达90°时间、术后24、48 h的膝关节活动度。（4）比较两组不良反应发生率。包括嗜睡、瘙痒、恶心呕吐、尿潴留。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男28例，女35例;年龄62～78岁，平均（70.15±8.03）岁;体重53～80 kg，平均（66.85±7.29）kg;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级32例。研究组男26例，女37例;年龄62～79岁，平均（70.18±8.05）岁;体重53～79 kg，平均（66.81±7.30）kg;美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级33例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组静息时疼痛评分比较 研究组术后2、4、8、12、24、48 h静息时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组静息时MAP、HR水平比较 研究组术后2、4、8、12、24、48 h静息时MAP、HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患肢功能恢复情况比较 研究组术后首次直腿抬高时间和主动屈膝达90°时间均短于对照组，术后24、48 h的膝关节活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不良反应发生情况比较 研究组不良反应发生率为4.76%，低于对照组的20.63%，差异有统计学意义（字2=7.159，P<0.05），见表4。

3 讨论

全膝关节置换手术通常是在严重的骨性关节炎发生之后所进行的终极治疗，往往是保守治疗效果不佳的最后选择[6-7]。通过把破坏的软骨切除，再装上人工假体，可以改变关节疼痛、肿胀及活动障碍的状况[8]。但是全膝关节置换术由于手术伤口大，加上骨和软组织损伤、假体的置入，术后常伴有中、重度剧烈疼痛，严重影响术后恢复[9-10]。

自控静脉镇痛是一种经医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术[11-12]。虽然具有起效快、操作容易、使用药物广泛的优点，但其为全身用药，副作用较大，镇痛效果一般[13-14]。但连续股神经阻滞是局部用药，针对性和准确性较强，镇痛效果较佳[15]。加上超声探测仪在连续股神经阻滞中的应用，大大提高穿刺置管成功率，提高镇痛效果[16-17]。本研究结果显示，研究组术后2、4、8、12、24、48 h静息时VAS评分、MAP、HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这是由于超声引导下置管置入位置准确，确保麻醉药物注入神经周围，并且能够阻断外科损伤对外周神经末梢的疼痛刺激和中枢神经传导，阻滞疼痛。

本研究结果显示，研究组术后首次直腿抬高时间和主动屈膝达90°时间均短于对照组，术后24、48 h膝关节活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后镇痛效果较好，患者疼痛程度降低，应激反应下降，血流动力学逐渐稳定，仅阻滞单侧肢体，可避免阻滞范围过广引起的血流动力学变化，同时也能够积极进行康复训练，改善预后[18-19]。

同时超声引导下连续股神经阻滞麻醉为局部用药，对血流动力学影响较小，用药少，但镇痛效果好，降低不良反应发生率[20]。本研究结果显示，研究組不良反应发生率为4.76%，低于对照组的20.63%，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，老年全膝关节置换术患者术后应用超声引导下连续股神经阻滞，镇痛效果明显，降低MAP、HR水平，改善患肢功能恢复情况，且安全性较高，值得广泛推广。

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（收稿日期：2020-09-09） （本文编辑：张明澜）