内镜下高渗葡萄糖联合组织胶注射与聚桂醇联合组织胶对胃底静脉曲张出血的疗效分析

吕美光 伍英 陈荣平 潘新智 张小文

【关键词】 胃底静脉曲张 组织胶 聚桂醇 内镜

[Abstract] Objective： To assess the efficacy of tissue adhesive combined with lauromacrogol in the treatment of gastric varices bleeding （GVB）. Method： A total of 40 GVB endoscopic patients in our hospital from January 2017 to January 2020 were selected， and they were divided into treatment group and symptomatic group according to random number table method， 20 cases in each group. The treatment group was treated with tissue adhesive injection combined with Lauromacrogol， and the symptomatic group was treated with Hypertonic Glucose and tissue adhesive injection. The total effective rate， hemostasis situation and the incidence of adverse reactions， rebleeding were compared between two groups. Result： The hemostatic success rate of both groups were 100%. The total effective rate of treatment group was 85.00%， it was higher than 55.00% of symptomatic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rate of postoperative rebleeding of treatment group was 10.00%， it was lower than 20.00% of symptomatic group， the difference was not statistically significant （字2=0.784， P=0.240）. The period of rebleeding of symptomatic group was （2.70±1.22） months， it was shorter than （5.62±2.45） months of symptomatic group， and the difference was significant difference （t=4.771， P<0.05）. No ectopic embolism occurred of both groups. There were no significant differences in the incidence of fever， row of glue bleeding and local mucosal necrosis between two groups （P>0.05）. Conclusion： The improved efficacy of tissue adhesive combined with lauromacrogol in the treatment of GVB is better than that of hypertonic glucose combined with tissue adhesive injection， and does not increase the incidence of postoperative rebleeding.

[Key words] Gastric varices Tissue adhesive Lauromacrogol Endoscopic

First-author’s address： Lianzhou People’s Hospital， Lianzhou 513400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.040

胃底静脉曲张（gastric varices，GV）是肝硬化常见病发症，控制胃底静脉曲张出血（gastric varices bleeding，GVB）并预防再出血，降低死亡率，是救治肝硬化失代偿期患者生命并提高其生活质量的重要问题。目前，内镜注射组织胶治疗GVB作为一线治疗方案，其疗效及安全性已得到肯定[1]。组织胶联合硬化剂，即改良“三明治”夹心法，是内镜下治疗GV的新方法。本研究选取本院40例行内镜治疗的GVB患者，观察比较聚桂醇联合组织胶注射与高渗葡萄糖联合组织胶注射的疗效和安全性，探讨组织胶联合硬化剂注射的价值，为GV治疗方案的选取提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2020年1月于连州市人民医院住院的40例GVB患者。纳入标准：于出血后12 h内经胃镜检查诊断为GVB[2]。排除标准：（1）年龄<18岁或>85岁;（2）合并其他重大疾病，如严重心、肺、肾损害;（3）合并精神疾病。根据随机数字表法，分为治疗组和对症组，每组20例。本研究通过医院伦理委员会审查，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对症组 使用22 G注射针[生产厂家：南京微创医学科技有限公司，批准文号：苏食药监械（准）字2011第2220177号，规格：针头0.6～1.1 mm，有效长度800～2 500 mm]，注射针内预充满50%葡萄糖（生产厂家：石家庄四药有限公司，批准文号：国药准字H13022392，规格：20 mL︰10 g），内镜下选好曲张静脉注射部位，采用传统的三明治夹心法依次注射注入高糖1.5 mL、组织黏合剂[生产厂家：北京康派特医疗器械有限公司，批准文号：国食药监械（准）字2013第3651753号，规格：1.0 mL/支]1～3 mL、高糖2 mL，根据曲张静脉的容积选取组织胶的注射量，判断注射后血管硬度可重复上述步骤行下一次注射，根据静脉曲张的程度选择注射1～3点，快速注入胃底静脉曲张血管内，而后迅速拔针。

1.2.2 治疗组 注射针内预充满聚桂醇（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，批准文号：国药准字H20080445，规格：10 mL︰100 mg），在内镜下选取曲张静脉最隆起处，或明显红色征、白色血栓或者活动出血点周围作为注射点，迅速刺入静脉，穿刺针进到血管内后采用改良三明治夹心法快速依次注入聚桂醇2 mL、组织黏合剂1～2.5 mL、聚桂醇2～4 mL，注射完立即拔针，助手立即将针尖退回针鞘内，术者用针鞘前端在注射点压迫30 s左右后，将针鞘退回内镜钳道，观察，用针鞘触压曲张静脉，判断其是否变硬。若没有变硬或拔针后发生再出血，再进行下一次注射，根据静脉曲张的程度选择注射1～3点。组织粘合剂注射剂量根据静脉曲张直径决定，0.5 cm直径曲张静脉选择0.5 mL组织粘合剂，1 cm直径曲张静脉选择1 mL组织粘合剂，每增加1 cm直径增加0.5～1.0 mL组织粘合剂剂量。对于同时存在食管和胃底静脉曲张者，先行胃底静脉治疗，再行食管静脉相关治疗。两组均术后1周、1、3、6个月复查胃镜（奥林巴斯-260电子胃镜，宾得i5000电子胃镜）。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组总有效率、止血情况、再出血情况、不良反应发生情况。（1）术后再次出血为止血失败，即内镜治疗后2～72 h内发生新鲜呕血，或没有输血情况下血红蛋白继续下降30 g/L以上;止血成功的标准为：术后72 h内无活动性出血证据。（2）GV改善情况分为消失、缓解和无效。消失：术后72 h内簇状胃底静脉曲张完全消失，或缩小程度超过50%;缓解：术后72 h内簇状胃底静脉曲张变为直线状或消失，但缩小程度小于50%;无效：术后72 h内静脉曲张情况未见明显好转。总有效=消失+缓解。（3）主要不良反应包括发热、排胶出血、局部黏膜坏死以及异位栓塞。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;計数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 治疗组男12例，女8例;年龄27～68岁，平均（53.21±14.03）岁;肝功能Child-Pugh分级：A级3例，B级10例，C级7例;8例单纯GV，12例合并食管GV;GV镜下Sarin分型：GOV1型4例，GOV2型8例，IGV1型5例，IGV2型3例。对症组男13例，女7例;年龄26～67岁，平均（54.24±13.37）岁;肝功能Child-Pugh分级：A级4例，B级11例，C级5例;9例单纯GV，11例合并食管GV;GV镜下Sarin分型：GOV1型5例，GOV2型7例，IGV1型4例，IGV2型4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组止血情况比较 两组术后72 h内均未发生活动性出血，止血成功率100%。

2.3 两组术后GV总有效率比较 治疗组总有效率高于对症组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组均未发生异位栓塞，两组发热、排胶出血、局部黏膜坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

GV可见于约50%的肝硬化患者，且与肝病严重程度相关[3]。GVB的發生率低于食管静脉曲张出血，但由于出血量大，病情重，每次破裂出血发作时的死亡率较高[4]。随着内镜技术的发展，目前GV患者首选内镜下组织胶注射治疗[5]。组织胶与血液接触使机体产生抗体介导的排斥反应，抗体、补体沉积引起血栓的形成，从而控制曲张的静脉出血[6]。组织胶血管内注射后迅速在体内反应使局部血液凝固成血凝块，阻塞局部血管[7]。然而，组织胶作用局部引起的炎症反应及血管纤维化作用较弱，使GV不易闭塞[8]。聚桂醇可发挥血管破坏和闭塞作用，消除一些深层血管从而降低血管再通和再次出血的概率[9]。本研究即采用内镜下“三明治法”联合注射聚桂醇与组织胶治疗GV，在曲张静脉中依次迅速注入聚桂醇、组织胶、聚桂醇。先注入聚桂醇可以造成局部炎症，发挥纤维化、固化作用，然后组织胶加入形成固体聚合物，能封堵曲张静脉和注射产生的针孔，减少因注射操作造成的出血，降低组织胶使用量，减轻患者经济负担[10-15]。组织粘合剂浓度变化小，注射后凝固快[16-17]。聚桂醇是一类醚类化合物，可以在注射局部产生麻醉效果，从而降低了患者疼痛感[18-19]。

本研究结果表明，两组均在出血停止后72 h内行内镜下注射治疗，术后72 h内未发生活动性出血，止血成功率100%。组织胶治疗的术后并发症有排胶出血、局部黏膜坏死、异位栓塞。约85%的患者在术后1个月内发生排胶，而排胶出血率为6.2%[20-21]。本研究对症组排胶出血率为5.0%与报道接近。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对症组，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组治疗GV更快发生缓解。分析与聚桂醇使局部形成静脉内膜炎，使血管机化、消退，曲张血管完全变硬有关[22]。本研究中治疗组术后再出血率为10.00%（2/20），对症组再出血率为20.00%（4/20），两组再出血率比较，差异无统计学意义（字2=0.784，P=0.240）。与样本量较小有关。说明联合聚桂醇治疗可有效缓解GV，降低再出血的风险。内镜下组织胶注射后脱胶多在术后2周～1个月，可造成曲张静脉表面溃疡。本研究中，治疗组再出血时间0.5～9个月，平均（2.70±1.22）个月，对症组再出血时间0.5～18个月，平均（5.62±2.45）个月，治疗组发生再出血的时间短于对症组，差异有统计学意义（t=4.771，P<0.05）。两组发热、排胶出血、局部黏膜坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。组织胶联合聚桂醇治疗，溃疡发生率有所提高，再出血时间较早，分析与聚桂醇导致的局部炎症反应引起黏膜的溃疡有关。因而术后需加强应用PPI抑制胃酸分泌，注意右侧卧位以减少出血。

本研究应用组织胶联合聚桂醇治疗GV，在改善病情、控制出血等方面疗效确切，患者未发生异位栓塞等并发症，安全性较好。但由于随访时间较短，治疗后总体生存率等尚不清晰，且本研究样本量较小，需开展进一步研究以提供更可靠的证据。

综上所述，组织胶联合聚桂醇治疗在改善的疗效优于高渗葡萄糖联合组织胶注射治疗，且不增加术后再出血发生率。

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（收稿日期：2020-07-31） （本文編辑：张明澜）