周毅教授治疗胃食管反流病经验

刘慧娟

胃食管反流病(GRED)是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病[1]，根据其内镜下表现主要分为非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)三大临床类型。其在中医则属于“吐酸病”“嘈杂”等病证范畴，病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，基本病机概括为脾胃升降失职，胃气上逆[2]。

周毅教授，医学硕士，硕士研究生导师,湖北省中医院脾胃病科(花园山院区)主任，湖北省首届名老中医学术继承人。师承名老中医，从事内科临床及教学工作20余年，周毅教授对脾胃病科各类疾病有自己独到的见解和治疗方法，笔者有幸跟诊周毅教授，现将所学周师治疗胃食管反流病的经验浅略介绍如下。

1 胃食管反流病的病因病机

现代医学研究对功能性消化不良的病因目前尚无定论，普遍认为可能与以下多种因素有关[3]：①防胃酸反流机制失调：食管相关病症如贲门失弛缓、食管裂孔疝等使得食管对胃酸约束失职，胃酸反流；②食管清理功能下降：当患者患有干燥综合征等疾病导致唾液腺分泌异常，食物残渣停聚于食管失于清理，日久可导致胃食管反流病；③食管黏膜保护屏障受损：烟酒、辛辣刺激性食物长期作用于食管，导致食管黏膜受损，失于保护，更易诱发Barrett食管等病症。

胃食管反流病有3种亚型，非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管，其临床表现以反酸、烧心多见，部分患者有胸骨后疼痛等表现，其症候表现与中医之“吐酸病”相通。吐酸病是由于中焦气机升降失职，胃气上逆，出现反酸、烧心、呃逆等症候的一种病症。

周教授认为吐酸之病因多种多样，而当代社会，由于饮食起居规律之变化，吐酸病的病因也集中在以下几个方面：①饮食不节：平素偏嗜辛辣、膏肥、生食，影响脾胃运化功能，饮食停滞胃脘，嗳腐吞酸，胃气不降反升；②情志失调：由于生活成本逐年增加，当代人浮躁焦虑等负面情绪逐年增长，情志失调，最先辱之于肝，肝失疏泄，则脾胃失于运化，胃腑失于和降，发为吐酸；③先天禀赋不足：先天脾胃功能不足、素犯胆病等内在因素，也可使得脾胃运化功能失常，出现反酸、烧心等症。

脾胃同居于中焦，共同主宰全身气机之升降，司饮食水谷之受纳腐熟，转化分布。其正常运行与其他脏腑紧密相关，因而本脏及他脏生理功能失常，均可影响脾胃升降功能。肝气失于疏泄，木郁则乘脾土，使脾升胃降失常；肝胆之气郁结日久，郁而化火，火热之邪横隔扰胃，使脾气当升不升，胃气不降反逆，发为吐酸；肺主宣发肃降，肝火上炎，克伐肺金，使肺之肃降失常，咳逆不止，横隔犯胃，两者皆不降反升，发为咳嗽及反酸；肺气失常，运行津液功能不足，更有肝火上炎，两者相辅，灼津炼液，痰湿乃成。周教授尤为重视病程日久，病之虚实之辨。吐酸病有虚实之分，若患者先天禀赋不足，素体虚乏、病久不愈，均可引起脾胃运化久不得当而出现因实致虚。后进一步发展为气虚血瘀或气滞血瘀，痰浊、气滞、血瘀相互胶着，虚实夹杂，实为难解之证。因此周教授也主张吐酸病应尽早辨证施治，避免疾病迁延不愈而难治。总之，吐酸的病位在于食管和胃，与脾肝胆关系密切。中焦气机失于和顺，胃气不降反升为本病的病机关键。

2 治疗方法及处方用药经验

2.1 西医药治疗抑酸剂：反流性食管炎多以胃酸分泌失调，治疗主要措施是运用抑酸药控制胃酸分泌。患者夜间常因为夜间反酸而影响睡眠，有调查研究显示：H2受体拮抗剂联合质子泵抑制剂对夜间酸突破有明显效果[4]。周教授运用质子泵抑制剂如泮托拉唑与H2受体拮抗剂如雷尼替丁等相结合治疗该疾病。促胃肠动力药：促胃动力药通过促进食管蠕动和胃排空，减少胃内容物食管反流，为辅助用药[5]。常用的有莫沙必利等。

2.2 中医药治疗周教授立足于吐酸病之因机辨治，主张溯本求源，立足于脾胃气机升降失常之病因，认为治疗吐酸病需以气为要，调畅脏腑气机升降，其中尤重恢复中焦脾胃气机升降之枢，以健脾和胃、降逆下气为核心环节，从根论治吐酸病。而结合社会现象，当代生活节奏加快，生活成本增高，使得生活压力也随之增大，情志抑郁焦躁好发，脾气升降失常常伴随有肝郁气滞不畅，因而在调畅中焦气机的同时，也应兼顾疏泄肝胆之气。《杂病源流犀烛·胃痛》云:“胃禀中和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚者着而为病……唯肝气相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”指出禀赋不足，胃虚脾弱时，易受到他邪侵犯，肝为刚脏，肝气失疏易横逆犯胃，发为胃病，因而畅肝气、调脾胃对吐酸之病皆为要点。同时周师强调兼顾肺气之调畅，《素问·生气通天论》云：“太阴不收，肺气焦满”《素问·至真要大论》云“诸气膹郁，皆属于肺。”肺主气，除司呼吸运动外，也主司全身气机之运行。肺气宣发肃降失常，则全身气机包括脾胃在内失于调控；肺气宣，则脾升胃降，肝气条达，吐酸之症随之而解。除此，胃气上逆，呕水吐酸者，每每夜间症状加重，影响睡眠，肝火上炎，热扰心神，使之夜难寐，故周师调节脾胃气机升降同时，佐以少量养心安神之药。综上，吐酸之治，降胃气、疏肝气、宣肺气三法并行。据接诊经验综合判断，吐酸之症以肝胃郁热常见，症见：反酸烧心、胸骨灼热感，呃逆嗳气，伴或不伴有脘腹胀满痞闷，胁肋疼痛，舌淡红或红，苔黄，脉弦数。治则循疏肝泻热，和胃降逆之法，以柴胡疏肝散加左金丸为基础方加减。方中柴胡入肝经、行肝气，疏肝解郁。枳实下气消积，健脾除痞。陈皮理气健脾，砂仁化湿醒脾开胃，两药皆归于脾胃经，理气开胃之效得彰。芍药敛阴平肝、缓急止痛，解胸骨烧灼痛。黄连配伍吴茱萸，取左金丸之义，黄连入心、胃经，清心火及清胃火，标本兼顾，降逆止呕功效力强，吴茱萸性温，入肝经，兼有助黄连止呕及制约黄连苦寒两效，两者相伍，清泄肝胃之火又不至于火热伤阴。配以少量合欢花及玫瑰花，疏肝解郁，助以安眠。佛手、香橼皮健脾和胃行气，脾胃健运，气机升降正常，反酸之症得解。甘草调和诸药兼可补脾气，防清泄之药耗伤正气。素体强弱不一，疾病进展，正邪交争，表现出的具体症候不尽相同。胆热犯胃之口苦明显者，以温胆汤为基础方予以施治；脾胃运行失常，水湿凝聚为痰，自觉咽部如有梗阻者，予以半夏、厚朴等化痰降气之品；素体虚弱，气逆脾虚者，除反酸烧心外兼有神疲乏力、少气懒言之症，予以四君子汤等补中之方配以降气之旋覆花；脾虚不运，运化水谷无力，发为湿邪，湿热脾虚，使得患者身倦乏力，大便稀溏黏腻不爽，舌黄腻，予以黄连汤加减；伴有血瘀之胸胁刺痛者，桃仁、红花等活血化瘀止痛之属为佳品。

3 验案分析

患者男，张某，47岁。2019年11月8日因“反酸烧心5个月余”就诊。患者诉5个月前因多食肥甘厚腻，出现胃脘部胀满，后嗳腐吞酸，呕吐胃中内容物后胀满缓解，夜间咽部烧灼感明显，伴反酸，自行服用少量抑酸护胃药物(具体不详)症状缓解。后因工作劳累、情志不畅，反酸烧心逐渐加重且夜间明显，影响睡眠，伴胃脘部胀满，晨起口干口苦，胁肋隐痛，纳食欠佳，夜间多梦易醒，小便正常，大便干结，2～3 d/次。于外院就诊数次后未缓解，遂于我院门诊就诊。舌脉：舌淡红，苔黄，脉弦。胃镜示：①反流性食管炎;②慢性浅表性胃炎。中医诊断：吐酸病，肝胃郁热型;西医诊断：同胃镜;治疗原则：疏肝泻热，和胃降逆。方药：柴胡10 g，陈皮10 g，砂仁12 g，白术6 g，枳实6 g，黄连6 g，吴茱萸3 g，合欢花6 g，八月札10 g，佛手6 g，香橼皮6 g，莱菔子3 g，白芍10 g，甘草10 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。西药：泮托拉唑(14日1次，早餐前服用)，雷尼替丁(每日1次，临睡前服用)，莫沙必利(每日3次，每次1片)，达喜(每日3次，每次2片)。嘱患者畅情志，注意休息，临睡前予以薄毯垫于腰部以上，抬高上半身。二诊(2019年11月15日)：患者诉反酸烧心稍缓解，胁肋部疼痛及腹部胀满明显减轻，晨起口干口苦基本消失。纳食可，睡眠较前明显好转，小便正常，大便日1次，稍干结。舌脉：舌淡红，苔薄黄，脉弦。用药：中药减黄连3 g，去佛手、香橼皮，加川芎6 g。西药方案守前不变。三诊(2019年11月22日)：患者诉反酸烧心明显缓解，昨日因进食油腻后腹部胀满，无胁肋疼痛及口干口苦。纳寐可，小便正常，大便日1次，质软。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。用药：前方去合欢花、八月札、莱菔子，柴胡减3 g，加赭石6 g，焦三仙12 g。西药守前不变。7日后复诊，腹胀及反酸基本消失，续前方再服1月，诸症缓解。

按：患者咽部烧灼感，反酸明显因情志不畅加重，查舌淡红，苔黄，脉弦。可辨证为吐酸病，肝胃郁热型。以疏肝泻热，和胃降逆为法，予以柴胡疏肝散加左金丸化裁。柴胡性微寒，入肝经，疏肝解郁，兼能升举阳气；枳实性微寒，入脾胃经，下气消积除满，与柴胡相配伍，一升一降，防止柴胡疏肝之时升举太过，恢复中焦气机之升降。黄连、吴茱萸一寒一温，泻肝胃之火而不耗伤胃阴。白术健脾益气、陈皮理气健脾，砂仁化湿醒脾开胃，三者相伍，恢复脾胃正常运行功能，脾胃升降如常，反酸能消。佛手、香橼皮、八月札加强柴胡疏肝解郁之效。患者夜间易醒，予以合欢花安神助眠。大便干结难解，莱菔子降气消胀兼有通便之效。白芍、甘草柔肝和里缓急，调和诸药。患者胃镜示反流性食管炎，予以泮托拉唑抑酸护胃，雷尼替丁夜间抑酸效果强，可缓解因夜间反酸而睡眠不佳之症。薄毯垫于腰部以上，抬高上半身，可缓解胃酸上逆，防止夜间呛咳影响睡眠。标本兼治，中西结合，立足根本治疗反流性食管炎。二诊：患者仍有反酸烧心之症，稍觉胁肋部疼痛，纳食好转，舌淡红，苔薄黄，辨其郁热缓解，减少泻热疏肝药物用量，加以川芎活血行气解胁肋疼痛。三诊：患者除反酸烧心外其他症状基本缓解，观其舌脉，综合可辨肝胃郁热之证基本消失，遂减去疏肝清热安神之药，加用化食消胀药物，继复脾胃运化功能。