“围城必阙”
——箍围药在肿瘤绿色治疗中的应用

2021-03-27 13:10冯高飞黄金兰刘传波胡凯文
吉林中医药 2021年2期
关键词:外治外科肿瘤

江 洋,冯高飞,黄金兰,刘传波,胡凯文,王 芬,卫 月

(1.北京中医药大学深圳医院,广东 深圳 518000;2.北京中医药大学东方医院,北京 100078)

肿瘤绿色治疗是一种“低损伤,可持续”的恶性肿瘤治疗体系,开放性的纳入了包括:微创手术,中医中药治疗,低剂量放化疗,生物免疫治疗等各种“微创、无创”的治疗手段,以提高患者生存质量,延长患者的有效生存期[1]。治疗上以中医寒热阴阳辨证为主轴,采取局部与全身相结合,内治与外治相结合的方法对肿瘤患者制定个体化治疗方案[2]。“箍围药”作为中医外治法的组成部分之一,具有直达病所,快速改善临床症状的特点,临床操作上,将中药制成药糊,通过现代影像学技术如超声、CT 等,箍围在肿瘤边缘的体表定位上,通过药物渗透作用抑制恶性肿瘤向外扩展,同时再以开腠发汗,散结消肿药促进其趋向未经“箍围药”覆盖的体表皮肤区域,引导肿瘤外出,此即为《孙子兵法·军争篇》所指出的:“围城必阙”之法。

1 中医箍围法的历史源流

箍围疗法最早起源于战国时期的《五十二病方》:“颐痈者,冶半夏一,牛煎脂二,醯六,并以鼎,如口,以傅。勿尽傅,圜一寸。乾,复傅之,而以汤洒去药,已矣”。其明确指出,在治疗下颌部痈肿时以药糊围绕在病灶周围,中央留一孔,待药物干燥后,重复治疗,如此,毒邪经围药缺口排出,而又不会扩散。后世医家进一步发展箍围药的机理和方药,明代陈实功在《外科正宗》中指出:“疮之四边根脚余肿,其功又在敷药收束根本庶不开大”,其认为疮疡初起之时,宜用金黄散敷于四边,治以拔毒、消肿、止痛;疮疡溃后,当用铁桶膏箍之,庶疮根渐收渐紧。而临证用药当以温暖散滞,行瘀拔毒,切忌纯用冰凉,而致冰凝肌肉,溃疡难腐难敛。护场理论在判断疾病的吉凶预后方面可以发挥重要作用,明代王肯堂在《证治准绳》中记载到:“凡生疔疮,身热头疼,手足温和,饮食如常,疔之四围赤肿,名曰护场可治。”现代研究根据箍围药的作用范围和疗效,将其与护场理论进行结合,认为护场所要达到的“四围赤肿而不散漫”即是要形成痈肿的毒邪局限在一定的范围之内而不外散[3];肿瘤绿色治疗理念认为护场是人体正邪交争所产生的一个防御范围,它的形成,实际上是调动体内正气集聚对外邪进行围困,并进一步从微观角度探讨了护场与肿瘤微环境的密切关系[4]。

2 箍围药在中医外科中的应用

明代徐灵胎在《医学源流论》中提出:“外科之法,最重外治,外治之中,尤当围药。”突出了箍围药在中医外科中的重要地位。其认为“凡毒之所最忌者,散大而顶不高;诸邪四面相会,气血一聚而成痈肿。”在治疗上“惟围药能截之,使不并合,则周身之火毒不至矣。其已聚之毒,不能透出皮肤,势必四布为害,惟围药能束之使不散漫,则气聚而外泄矣。如此则形小顶高,易脓易溃矣。”药物的选择上,则以“消痰拔毒,束肌收火”为法。清末医家张锡纯在《医学衷中参西录》中记载到其以五倍子、三七、枯矾、重楼、白及为围药治疗脊柱旁之疮疡病例,其自言实遵徐氏之法,以围药束住疮根,以不使其毒势散漫,又能阻隔周身热力灌注于疮,则疮必易愈。现代研究显示,箍围药常用于血管外科疾病,其中尤以静脉炎和糖尿病足疗效颇佳[5]。糖尿病足是糖尿病严重的慢性并发症,为足部神经病变和血管病变引起的的足部溃疡、感染和深层组织破坏。糖尿病足能否得到良好的预后与护场的形成具有密切关系[6],而围药以“散者收之”为法,以煅石膏、黄柏等药箍围在疮疡周围,使“脓易热而不易走”,促使脓肿局限;主动的促进护场的形成,从而加速创面愈合[7]。毒蛇咬伤是中医外科箍围疗法的又一大优势病种,用重楼、黄柏、天南星等清热解毒药持续的箍围在伤口周围,断毒消肿,抑制蛇毒的扩散,明显的改善患者局部症状,促进患肢功能障碍的恢复[8]。

3 箍围药在肿瘤治疗中的应用

中医对肿瘤的认识,最早可追溯至甲骨文时期,《说文解字》中云:“瘤,肿也,从病,留声”;宋代《圣济总录》中记载:“瘤之为义,留滞而不去也。气血流行不失其常;及郁结壅塞,则乘虚投隙,瘤所以生”;宋代医家杨士瀛在其所著的《仁斋直指附遗方论》中对“癌”做出了具体的阐释,将其形容为:“ 上高下深、岩穴之状,颗颗累垂,毒根深藏,穿孔透里。”在恶性肿瘤的治疗上,内外同治是一大特色,《理瀹骈文》中说到:“内治之理,即外治之理,内治之药,即外治之药,所异者,法尔。”绿色治疗体系将中医外治治疗肿瘤进行规范,一为:直达病所,二为:未成者消之,已成者,先截后拔[9]。

截为截断之意,一截肿瘤周围血供,《医学源流论》云“传经之邪,而先夺其未至,则所以断敌之要道也”,切断肿瘤的滋养供应则癌毒无气血充养,自然逐渐消退。遣方用药上,以三黄二香散为基础方,《温病条辨》中以其外敷治疗“皮间有小黄疮如黍米者”,取黄连、黄芩、黄柏峻泻诸火,而不烂皮肤,胡希恕先生言其“三黄消炎以散肿,二香行瘀以定痛,用于阳性痈疮已开口者甚佳”[10],在此将其作为箍围药的主方,以其性苦寒,功善涩滞血流,配合煅龙骨、煅牡蛎、五倍子等收敛固涩药,将癌毒围困于局部。二截毒邪肆意扩散,《内经》云:“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”《医宗必读·积聚篇》云:“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。恶性肿瘤患者,癌毒亢盛,正气不足以制衡,为防止毒邪向外扩散,需要在积极抗击癌毒的同时重视补气药物的使用。即:《医学源流论》中所言:“病方进,则不治其太过,固守元气所以老其师,病方衰,则穷其所之,更精益锐,所以捣其穴。”研究显示,护场的形成与恶性肿瘤的预后密切相关,护场的存在对于抑制肿瘤传舍,保护人体正气具有重要意义[11],而护场的形成需要人体自身气血的充足旺盛[12]。黄芪为疮家圣药,《神农本草经》言其具有治疗痈疽久败疮,排脓止痛,补虚的作用,生黄芪较炙黄芪偏于解毒、托毒,既可用于攻伐癌毒,又可提升正气。《丹溪心法》云:“痰夹瘀血,遂成窠囊。”朱丹溪认为“百病皆由痰作崇”,“凡人身上中下有块者,皆属痰”,因而肿瘤的治疗中总要加入半夏、浙贝母等药清除顽痰进而散结消肿。清代高秉均在《疡科心得集》中提到“治一切疮疡溃后,拔毒去腐,生新长肉”。在通过“截”法将肿瘤围困在局部一隅之后,须得使用“拔”法促进肿瘤消散。具体用药上须辨证施治,皮色不红,触之不热,按之不痛局部辨证为寒的肿瘤,据《外科证治全生集》中阴疽治疗大法:“非麻黄不能开其腠理,非肉桂炮姜不能解其寒凝”,用此三药以其辛温大热,使得寒痰得化,将阴分凝结之毒,蒸腾温化,佐以软坚散结之药,常用龙骨、牡蛎、威灵仙等,目的使瘤块软化,便于消散。而局部红肿热痛,辨证为热证的肿瘤,常用金银花、忍冬藤、连翘等清热泻火,凉血中药外敷,透热外出[13]。

4 病案举例

夏某,女,72 岁,2008 年因上腹痛就诊于湖南省肿瘤医院,查腹部超声示腹膜后巨大混合性肿块,行手术治疗,术后病理示:胰腺来源实性假乳头状瘤。2017 年就诊于湖南省肿瘤医院查CT 示:右腹膜后肿块,性质待定,胰腺来源肿瘤复发,肝内多发结节,性质待定,转移瘤待排,考虑患者年龄大,术后风险大,与家属沟通后未行手术治疗。2019 年7 月3 日,因上腹痛就诊于北京中医药大学深圳医院,查腹部超声:胰腺后方可见大小约 18.08 cm×10.43 cm 的混合性包块,外形尚规则,内可见不规则液性暗区,暗区内可见散在光点回声,实性部分为中等回声,包块与胰头分界不清,CDFI:周边及内部可见血流信号。下腔及腹主动脉受压,胰腺及脾静脉向前移位。患者腹部疼痛,饱胀感明显,纳差,眠差。针对患者肿瘤病灶,经超声定位肿瘤范围后,予以中药围药沿肿瘤边界外敷,限制肿瘤:瓦楞子 45 g,五倍子 30 g,大黄 24 g,浙贝母 30 g,半夏 15 g,海螵蛸 30 g,黄芩 15 g,黄连15 g,黄柏 15 g;黄芪 30 g。另予中药消瘤方贴敷于肿瘤之上:半夏 18 g,肉桂 15 g,炮姜 15 g,猫爪草 30 g,麻黄 15 g,细辛 12 g,龙骨 30 g,牡蛎 30 g,白介子15 g,黄芪 30 g,九香虫 10 g,威灵仙 30 g。7 月10 日:复查超声:肿瘤大小超声显示(12.2 cm×9.8 cm),较前明显好转,患者腹痛减轻,饱胀感消失,纳食香,睡眠也较前改善。

5 小结

中医外治是肿瘤绿色治疗体系的重要一环,其方法简便,安全,无痛苦,并且直达病所,可以最大限度的对肿瘤进行定点攻击。箍围法作为中医外治的一种,以其能“截”,能“收”的特点特别适合于肿瘤的治疗。恶性肿瘤疾病现在已普遍认为是慢性疾病,治疗上要做好打持久战的准备。本文以箍围药联合消瘤方治疗胰腺肿瘤的病例为例,通过治疗前后的超声影像对比,简单说明了箍围法在恶性肿瘤中的应用,以及肿瘤绿色治疗在肿瘤外治上的指导思想,以期为患者更好的解决问题。

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