《温病条辨》“顾护阴液”思想在糖尿病中的应用

2021-03-27 15:36谈钰濛
吉林中医药 2021年10期
关键词:阴液复脉沙参

胡 骏,谈钰濛,倪 青

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

在温病发生发展的整个过程中,阴液耗伤是关键性的病理特征,“温热阳邪也,阳盛则伤人之阴也”,所以“顾护阴液”一直是温病的重要思想和基本治法,雷少逸曰“凡有一切温病,总宜刻刻顾其津液”,所谓“存得一分津液,便有一分生机。”

1 《温病条辨》之“顾护阴液”法

1.1 三焦辨证之养阴

1.1.1 上焦养阴 温病初起,阴伤轻浅,当“预护其阴”,以透邪为要,邪去则无阴伤之虑,“治上焦如羽,非轻不举”,多用辛凉之剂散邪,如桑菊饮、银翘散、桑杏汤等,方中还加了竹叶、芦根、沙参、梨皮等以生津。温邪渐解,肺胃阴伤者,宜以甘寒滋阴,如沙参麦冬汤、雪梨浆、五汁饮、沙参麦冬汤、益胃汤等。

1.1.2 中焦养阴 温邪传至中焦者,胃热弥漫,气分热盛者,用辛凉重剂白虎汤,“金飙退热,而又能保津液”,泻热存阴,津伤甚者,加用人参。胃肠阴亏,肠燥津枯,无水行舟者,增液润肠以增液汤;热结成实者,攻下存阴,以承气汤类治之,通胃结,救胃阴。阳明温病下后,吴瑭提出以益胃汤、银翘汤、清燥汤、护胃承气汤等防护其阴。

1.1.3 下焦养阴 温病后期,肝肾阴虚,真阴耗竭,“治下焦如权”,以咸寒厚味填阴,用加减复脉汤,一甲复脉汤;若真阴欲竭,虚热内扰心神者,可用黄连阿胶汤,以血肉有情之品,祛热救阴;若阴虚风动,筋脉失养者,可滋阴息风,用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等。

1.2 养阴方药之制法

1.2.1 甘寒养阴法 《素问》云:“甘能补能缓。”甘润生阴;热者寒之,祛邪护阴。该法运用芦根、沙参、麦冬、玉竹、梨汁、藕汁、荸荠汁及牛乳等甘寒滋润之品,以濡养肺胃阴液,适用于温病后期,热邪已退,肺阴伤和(或)胃阴伤,津伤不甚,阴液待复者,如《温病条辨》所言:“欲复其阴非甘凉不可”“故以甘寒救其津液”。常用方剂有雪梨浆、五汁饮、沙参麦冬汤、益胃汤、牛乳饮等。

1.2.2 咸寒育阴法 寒者清热存阴,咸者入肾,符合《内经》制方“热淫于内,治以咸寒”之法。咸寒养阴法主要针对温邪入下焦,肝肾真阴亏虚,阴伤较重者,常用咸寒、厚味、重镇之药,并配伍血肉有情之品如阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎、天冬、地黄等以填补真阴。常用方剂有加减复脉汤、一、二、三甲复脉汤、大定风珠等。

1.2.3 酸甘化阴法 该法的应用最早可追溯到《伤寒论》中芍药与甘草的配伍,成无己注解[1]:“酸以收之,甘以缓之,故酸甘相合,用补阴血。”叶大士亦云:“酸能敛阴生津,甘药可令津回,酸甘可化阴生液。” 《素问》云:“酸能收能涩。”酸者敛阴生津,甘者濡润滋阴,酸甘合化,一敛一滋,协同化阴。 酸甘化阴法用芍药、乌梅、木瓜、五味子等酸味药与甘味药配伍而成,甘药又有甘温(如甘草)和甘寒(如麦冬、生地黄、沙参)之分。用于温病阴液随汗泄利下耗伤而亡之证,气随液脱,常常伴有气虚证,如“手太阴暑温,汗多脉散大,喘喝欲脱”“久痢,阴伤气陷”“久痢伤阴,口渴舌干,微热微咳”,常用方剂有生脉散、加减生脉散、地黄余粮汤方、人参乌梅汤、连梅汤等。

1.2.4 苦甘化阴法 叶天士称“苦味坚阴”,苦寒药不同于甘寒药之滋润濡养,而是通过清热祛邪以顾护阴液[2]。此法由甘寒滋阴药与苦寒坚阴药(如黄连、黄芩、黄柏等)配伍而成,从减少阴液损伤与补益阴液双管齐下顾护阴液,同时避免了苦寒药化燥伤阴的潜在弊端,在《温病条辨》中用于“春温内陷下痢”“少阴温病阴虚火炽”“阳明温病无汗小便不利”,常用方如黄连阿胶汤、加减黄连阿胶汤、冬地三黄汤等。

1.2.5 辛凉甘寒法 辛味能行能散,《内经》云:“辛以润之。”是借助辛味药之行散,间接产生的润养效果[3]。该法由辛凉发散之品(如石膏、竹叶等)与甘寒濡润药配伍,透邪外出的同时养阴生津,主要用于温病见津伤之症且热势尚盛者。常用方剂有白虎汤、减味竹叶石膏汤、玉女煎去牛膝熟地细生地、元参方等。

2 糖尿病“阴虚为本”

糖尿病属于中医消渴病的范畴,自《临证指南医案》提出消渴病“阴虚为本,燥热为标” 观点后,一致流传至今,是糖尿病认识的主流。虽然目前对于糖尿病病机的认识尚未统一,还涉及从气虚为本、气阴两虚、血瘀、痰浊、湿邪、毒邪立论等多元化的观点[4],但历代医家对于糖尿病基本病理又存在一个共同的观点,即阴虚贯穿于本病的始终[5],是影响糖尿病发生发展的内在因素。

饮食不节、情志失调、房事过度以及禀赋不足均能导致该病阴津亏虚的病理变化。《奇病论》曰:“此人必数食甘美而多肥,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢转为消渴。”陈无择认为:“夫消渴,皆由精血走耗,津液枯乏……精髓内竭。”饮食不节,脾胃运化失常,久积胃肠化热,热伤津液。情志失调,肝失疏泄,气机郁结化热或五志过极化火,火热耗伤阴精,如《临证指南医案》记载:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”房事不节,肾气虚竭,虚火灼阴导致肾精亏虚,转为消渴,《外台秘要》云:“房室过度,致令肾主虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”此外“肾脆,则善病消瘅易伤”,素体肾阴亏虚也是消渴病阴液亏虚的原因之一。

在糖尿病病程的不同阶段均存在阴虚的病理特点,如林兰教授[6]“三型辨证”理论体系所述,糖尿病早期以阴虚热盛为主,该阶段胰岛功能基本正常,胰岛素抵抗明显,血糖较高,病程较短,并发症无或者较轻;糖尿病中期以气阴两虚为主,胰岛功能出现损伤,糖尿病并发症增多但基本处于早期阶段;糖尿病晚期以阴阳两虚为主,病程长,并发症较严重,此时胰岛细胞功能严重受损。

从脏腑的角度而言,糖尿病之阴虚主要涉及肺、胃、心、肝、肾。肺为水之上源,燥热灼肺,肺失宣降,治节失司,肺不布津,则口渴喜饮;水直趋下行,症见尿多尿频。胃为水谷之海,燥热导致胃火亢盛,则消谷善饥;邪热耗伤胃中阴液,胃失通降,肠失濡润,则大便干燥。心藏神,主神明,燥热消耗心之阴液,心神失养,神明失司,则失眠;虚火内生,则心悸、口舌生疮。肝体阴用阳,邪热内扰,一方面煎灼肝阴,另一方面内扰气机,肝失疏泄,气机郁滞,郁而化火,灼伤津液,继而肝阳上亢,可见头晕、急躁易怒等症。肾者主水藏精,热伤真阴,气化失常,肾失固摄,精微下泻,则尿频、尿甜、尿浊。

3 “顾护阴液”在糖尿病中的运用

3.1 糖尿病分期“顾护阴液” 糖尿病早期热盛为主,阴液耗伤较轻,治以清热生津,制方以辛凉甘寒为法,可用白虎汤、玉女煎等方加减,方中石膏等辛凉祛邪,玄参、生地黄、麦冬等养阴生津。游莉等[7]经临床研究发现在胰岛素的基础上联合白虎汤治疗,可降低2 型糖尿病急性高血糖患者的血糖和细胞因子水平,显著提高临床疗效,在机制上推测与改善患者皮质醇、瘦素、脂联素水平有关。一项玉女煎治疗2型糖尿病的Meta分析结果显示:纳入的9项临床研究,以总有效率作为主要结局指标,治疗组的总有效率显著优于对照组,提示玉女煎治疗2 型糖尿病有效并且安全[8]。

糖尿病中期,“壮火食气”,阴伤同时伴有气虚证,治以益气养阴,其中养阴可以酸甘化阴为法,可用生脉散等加减,方中五味子酸敛,麦冬、生地黄等甘寒合化。张丹等[9-10]通过研究证实酸甘化阴法之芪贞降糖方不仅改善气阴两虚型2 型糖尿病患者的中医临床证候,还可降低空腹血糖水平、糖化血红蛋白、HOMA-IR 等指标,其作用机制可能通过调节LEP、APN,缓解患者的胰岛素抵抗,降低血糖水平。

糖尿病晚期,阴损及阳或久病阴阳俱虚,治以滋阴温阳,滋阴以咸寒育阴、甘寒养阴为法,方用金匮肾气丸、右归饮等加减,方中常用地黄、山药配合龟甲等填补真阴。

3.2 糖尿病分脏腑“顾护阴液” 在糖尿病早、中、晚期的分型中,根据病位(病变脏腑)的不同还存在着不同亚型,如前文所述糖尿病之阴虚常涉及的脏腑,糖尿病早期可见肺胃热盛阴虚、心阴虚火旺、肝阳上亢,糖尿病中期可见肺气阴两虚、糖尿病中期可见肾阴亏虚。

3.2.1 肺胃热盛阴虚证 症见口渴多饮,消谷善饥,大便秘结,舌红苔黄,脉滑数,治以辛凉甘寒法,清透热邪,生津止渴,可用白虎汤等。

3.2.2 心阴虚火旺证 症见心悸心烦,失眠,口舌生疮,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数,治以苦甘化阴法,清心泻火,滋阴生津,可用黄连阿胶汤。

3.2.3 肝阳上亢证 症见急躁易怒,头晕头疼,面赤口渴,舌红苔黄,脉弦数,治以咸寒育阴法,滋阴潜阳,可用天麻钩藤饮合知柏地黄丸。

3.2.4 肺气阴两虚证 症见口干咽燥,干咳,少气乏力,自汗盗汗,舌红少苔,脉细数,治以酸甘化阴和甘寒养阴法,敛阴生津,方用生脉饮和沙参麦冬汤。

3.2.5 肾阴亏虚证 症见口干咽燥,眩晕耳鸣,腰膝酸软,盗汗,舌红少苔,脉细数,治以咸寒育阴,补肾滋阴,方用左归丸。

4 小结

“顾护阴液”是《温病条辨》的重要理念,阴液亏虚作为糖尿病的关键病理变化,贯穿于糖尿病的各个阶段,对于《温病条辨》 “顾护阴液”法的继承和发展,可以更好地指导糖尿病的临床治疗。

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